Компрессионные переломы

Задний доступ

Во многих случаях стабилизация позвоночника может быть выполнена  через кожный разрез в области  спины (задний доступ). Операция задним доступом выполняется в большинстве  случаев при отсутствии значительной передней компрессии спинного мозга  фрагментами разрушенного тела позвонка. Внутренняя фиксация поврежденного  позвоночного сегмента в правильном положении при помощи специальных  стабилизирующих систем позволяет  предотвратить повреждение нервных  структур, провести раннюю активизацию  пациента, обеспечить оптимальное сращение костных структур. Наиболее часто  в последние годы используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При этой технике, фиксирующие винты проводятся через ножки позвонков в тело позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые соединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции.

5. Осложнения

Переломы позвоночника могут  сопровождаться возникновением специфических  осложнений, в том числе очень  серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента.

Осложнения непосредственно  связанные с компрессионным переломом  позвоночника:

Сегментарная нестабильность

Кифотическая деформация

Неврологические осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.

Сегментарная  нестабильность

Если в результате компрессионного  перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно  увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит  из двух соседних позвонков и связывающих  их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно  провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных  друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент  функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении  структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить "разбалтывание" сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.

При травме позвоночника может  происходить повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями спинальной травмы является повреждение нервных структур, а также развитие нестабильности позвоночника. Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом. Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба.

Кифотическая деформация позвоночника

В норме кифотический изгиб имеется в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется "горб". Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома.

Неврологические осложнения

Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию  спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических  осложнений. В норме между спинным  мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих "отсроченных" случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.

6. Реабилитация

Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования

Наибольшее число переломов  позвоночника протекает без нарушений  со стороны нервной системы; к  ним относятся так называемые компрессионные переломы, которые чаще всего появляются при падении с высоты на ноги или ягодицы, а также при падении на голову и т.д. Под влиянием сгибающей тяжести удара передняя (вентральная) пластинка одного из позвонков ломается, тело его сплющивается, а лежащий выше позвонок при этом соскальзывает вперед.

Приступая к лечению, следует  помнить, что позвоночник является органом опоры, сохраняющим вертикальное положение тела, органом движения (основная ось и место прикрепления мышц туловища, верхнего и нижнего  пояса) и органом, окружающим спинной  мозг с его оболочками и корешками. Перед лечащим врачом стоит задача восстановить функции позвоночника как органа опоры и движения и  предупредить возможное сдавление спинного мозга. Долгое время классическим методом лечения перелома позвоночника считали длительное вытяжение на наклонной плоскости с фиксацией позвоночника круговым гипсовым корсетом; при этом большинство авторов считало необходимым держать больного в поддерживающем аппарате, гипсовом или Компрессионные переломы позвонков чаще всего бывают в грудном и поясничном отделах позвоночника и редко — в крестцовом. Они возникают при падении с высоты на ноги, ягодицы и при непосредственном ударе по позвоночнику.

Их лечат двумя  методами: вытяжением, которое наиболее эффективно; одномоментным вправлением  позвонков с наложением гипсового  корсета (применяется очень редко  — только для больных, которые  не хотят лежать, снимают вытяжение  и ходят, или в случае необходимой  транспортировки). При вытяжении  больного укладывают на жесткую кровать (со щитом) на спину, в подмышечную  область подводят мягкие лямки (широкий  бинт, простеганный ватой) , закрепленные у изголовья кровати; под поясницу подкладывают ватную подушку, заполняющую естественный прогиб в положении лежа на спине. Изголовье кровати поднимают на 20—60 см от пола — в зависимости от тяжести перелома и количества поврежденных позвонков.

Задачи лечебной физкультуры в первом периоде  лечения: вывести больного из состояния  угнетенности, связанного с травмой; восстановить мышечный тонус нижних конечностей (так как у пострадавшего  отмечается симптом «прилипшей пятки» — он не может поднять прямые ноги вверх и удержать их на весу); нормализовать обмен веществ; улучшить работу органов дыхания, кровообращения и выделения, нарушенную в связи  с травмой и вынужденным положением тела при вытяжении. С этой целью  выполняют специальные упражнения.

Комплекс специальных  упражнений при переломах грудных и поясничных позвонков в первом периоде

1. И. п. — лежа  на спине. Одновременно сгибать  и разгибать пальцы рук и  ног. Повторить 8—10 раз. Темп  медленный или средний. 
2. И. п. — то же. Выпятить живот — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
3. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Одновременно опустить кисти рук и стопы ног, вернуться в исходное положение. Повторить 8—10 раз. Темп медленный или средний. 
4. И. п. — то же, кисти рук к плечам. Поднять локти вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный или средний. 
5. И. п. — то же. Согнуть правую ногу в коленном и тазобедренном суставах и выпрямить. То же левой ногой. Повторить по 6—8 раз каждой ногой. Темп медленный или средний. 
6. И. п. — то же, руки опущены. Поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
7. И. п. — то же, кисти рук к плечам. Круговые движения в плечевых суставах по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 6—8 раз в каждую сторону. Темп медленный или средний. 
8. И. п. — то же, руки вдоль туловища. Скользить руками к подмышечным впадинам — вдох, опускать вниз — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
9. И. п. — то же. Поочередно поднимать выпрямленные ноги вверх и опускать, держа носки все время на себя. Повторить 6—8 раз каждой ногой. Темп медленный. 
10. И. п. — то же, руки вытянуты перед грудью, ладони 
вместе. Развести руки в стороны — вдох, соединить — выдох. Повторить 3 раза. Темп средний. 
11. И. п. — то же, руки опущены, ноги согнуты в коленях, стопы у ягодиц. Развести колени и соединить. Повторить 6—8 раз. Темп медленный или средний. 
12. И. п. — то же. Опираясь на голову, руки и стопы, поднять таз — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный или средний. 
13. И. п. — то же, пальцы рук сжаты в кулак, прямые ноги на кровати. Имитация бокса. Темп средний. 
14. И. п. — то же, руки сцеплены в «замок». Поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп средний. 
15. И. п. — то же, руки опущены. Поднять ноги вверх, носки ног на себя, затем опустить. Повторить 8—10 раз. Темп медленный. 
16. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на локти и голову, поднять грудную клетку вверх — вдох, опуститься — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный или средний.

Весь комплекс выполнять 6 раз в день. Продолжительность  занятий ориентировочно 15—20 мин. 
Первый период длится с момента травмы до того, как больной сможет поворачиваться на живот (примерно 10— 12 дней). Поворачиваться на живот можно при условии, если больной поднимает выпрямленные в тазобедренных суставах ноги вверх (до угла 35—40 градусов). Делают это так: передвигаются на край кровати; ногу, лежащую на краю кровати, кладут скрестно на другую, снимают лямки; рука, находящаяся ближе к центру кровати, выпрямлена вдоль туловища, другой рукой держатся за лямки и быстро поворачиваются на живот в сторону центра кровати. 
Второй период длится с момента поворота на живот до вставания и хождения. Задачи лечебной физкультуры этого периода: укрепить мышцы спины, то есть создать естественный мышечный корсет, сформировать правильную осанку, тренировать мышцы нижних конечностей. 
Занятия проводят 5—6 раз в день по 40—45 мин. Дыхательные упражнения, которые тоже включают в комплекс, выполняют 3—4 раза. При большом количестве повторений специальных упражнений обязательно надо делать паузу для отдыха на 30 с после каждых 10 повторений. Статические упражнения выполняют с паузой для отдыха продолжительностью 30—60 с после каждых 2—4 повторений.

Примерный комплекс специальных упражнений при компрессионном переломе грудных позвонков без повреждения спинного мозга во втором периоде

1. И. п. — лежа  на животе, стопы на носках, руки  вдоль туловища. Соединить лопатки,  затем вернуться в исходное  положение. Повторить 10—20 раз.  Темп медленный. Дыхание свободное. 
2. И. п. — то же. Согнуть ноги в коленных суставах, затем максимально выпрямить (рис. ). Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное. Пауза отдыха 30— 
3. И. п. — то же. Поднять надплечья и опустить. Повторить 10—20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
4. И. п. — то же. Поднять прямые руки вверх, отвести назад — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
5. И. п. — то же. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах. Повторить 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное. 
6. И. п. — то же. Поочередно поднимать и опускать прямые ноги, носки на себя. Повторить 6—10 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное. 
7. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, опираются на предплечья и кисти. Поднять голову вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 4 раза. Темп медленный. 
8. И. п. — то же, правая нога согнута в колене, стопы на себя. Поднять правую ногу и, возвращаясь в исходное положение, одновременно поднять левую, затем наоборот, переходя на быстрый темп («бег»). Повторить 10—30 раз. Дыхание свободное. 
9. И. п. — то же, ноги выпрямлены. Поднять ноги, не сгибая их (носки на себя), максимально прогнуться в пояснице и вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
10. И. п. — то же, руки, согнутые в локтях, прижаты к туловищу. Поднять локти — вдох, опустить — выдох. Повторить 3—4 раза. Темп медленный. 
11. И. п. — то же. Одновременно поднять голову, верхнюю часть туловища, согнутые в локтях руки, ноги, максимально прогнуться в пояснице, вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (см. рис.).

 
12. И. п. — то же. Руки вдоль  туловища, носки на себя. Руки  вытянуть вверх, одновременно  поднять голову, верхнюю часть  туловища, выпрямленные руки, затем  вернуться в исходное положение.  Повторить 4—6 раз. Темп медленный.  Дыхание свободное. 
13. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Выпрямить руки в локтевых суставах, опереться на кисти. Поднимая туловище — вдох, возвращаясь в исходное положение — выдох. Повторить 4 раза. Темп медленный. 
14. И. п. — то же, руки вдоль туловища, носки оттянуты. Одновременно поднять голову, верхнюю часть туловища, ноги, максимально прогнуться в пояснице и вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
15. И. п. — то же, руки согнуты в локтевых и плечевых суставах под прямым углом, опираются на предплечья. Одновременно поднять голову, туловище, ноги до выпрямления рук, прогнуться в пояснице и вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
16. И. п. — то же, руки вдоль туловища, носки на себя, упираются в кровать. Одновременно согнуть обе ноги в коленях и выпрямить. Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное. 
17. И. п. — стоя на четвереньках, стопы на носках, упираются ими в кровать. Выгнуть спину (округлить), затем прогнуть. Повторить 6—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
18. И. п. — то же. Выпрямить правую ногу и поднять ее назад-вверх, прогнуться в пояснице и вернуться в исходное положение. То же другой ногой. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. слева).