Классификация переломов

                     Классификация переломов

Классификация переломов костей помогает систематизировать признаки повреждений , возможные варианты смещения отломков, осложнения, подходы к лечению и прогнозы его исходов.

Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:

• травматические ;
• патологические.

Патологический перелом  — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

Переломы делятся на:

• закрытые ;
• открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их. Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.

Виды смещения отломков:

1. по ширине;
2. по длине;
3. под углом;
4. ротационные;
5. комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под углом, по длине и ротационное .

Смешение отломков по ширине приводит к нарушению интрамедуллярного кровообращения.                                                                                                                                     Выделяют:                                                                                                                                    0(нулевую) степень -отсутствие смещения,

1степень - смещение  не более 1\2 диаметра кости,                                                                      2 степень- смещение более 1/2 диаметра, но с сохранением контакта костных отломков,     3 степень- смещение на всю ширину кости с полным нарушением интрамедуллярного кровообращения.

Смещение под углом легко диагностировать по деформации оси сегмента и легче всего устранить тракцией по оси с угловой девиацией.

Ротационные смещения диагностировать  сложнее других, они более характерны для винтообразных переломов, хотя часто встречаются и при другой плоскости излома.

Смещение по длине возможно с расхождением отломков с образованием диастаза и с захождением отломков. Последний вид смещения встречается чаще. Смещение по длине поперечного перелома с захождением отломков возможно только при III степени смещения. При косом и винтообразном переломах возможно смещение по длине без полного смещения по ширине. В последнем случае смещение по длине всегда сочетается с ротационным смещением. Смещение с расхождением отломков возможно при отрыве фрагмента кости со связкой или сухожилием (при переломе локтевого отростка, надколенника, лодыжки, бугристости большеберцовой кости и т. д.). Возможны также ятрогенные причины расхождения отломков по длине в результате избыточной тракции в процессе лечения.

По локализация перелома:                                                                                                                    В пределах трубчатой кости выделяют переломы диафиза, метафиза и эпифиза.

Плоскость излома.                                                                                                                        При оценке плоскости излома и ее отношению к оси диафиза выделяют :

• поперечный перелом — находится в одной плоскости, близкой к перпендикуляру к оси диафиза;

• косой перелом — плоскость излома отклоняется от перпендикуляра к оси кости на 30° и     более;

• винтообразный перелом — излом расположен не в одной плоскости, а пространственно, имитируя витки винта (называть такие переломы спиральными нельзя: спираль находится в одной плоскости, а винт имеет пространственное расположение);

• оскольчатый перелом отличается тем, что при разной плоскости излома имеет дополнительный фрагмент — осколок кости;

• многооскольчатый перелом отличается наличием двух и более осколков;

• краевой перелом характеризуется повреждением края кости без нарушения ее    прерывности (вариантом краевого является отрывной перелом, при котором фрагмент кости отрывается вместе с прикрепляющимся к нему сухожилием или связкой в результате их напряжения);

• дырчатый перелом возникает при резком локальном воздействии значительной силы (чаше - при огнестрельном ранении).

По возможности закрытого сопоставления отломков (репозиции) различают репонируемые и нерепонируемые переломы. Причиной невозможности репозиции чаще всего является  интерпозиция -  попадание между отломками ткани, мешающей их сопоставлению. Причиной интерпозиции может быть любая ткань (мышца, фасция, надкостница, хрящ и даже костный осколок, который может попасть между основными отломками в виде «распорки»).

По месту приложения травмирующей силы выделяют прямой и непрямой механизмы травмы.

При прямом механизме повреждение возникает в месте воздействия травмирующего агента, при непрямом механизме - в стороне от него. Отрывные переломы должны быть отнесены к непрямому механизму травмы.

Универсальная классификация переломов (М. Мюллер , 1983г.)

Для каждой локализации классификация предусматривает три типа переломов, для каждого типа, обозначаемого буквами, - три группы переломов; для каждой группы - три подгруппы . Локализация перелома предусматривает обозначение сломанной кости и ее сегмента цифрами.                                                                                                                   Каждая кость или группа костей имеет свое цифровое обозначение . Плечевая кость обозначается цифрой 1; кости предплечья («лучевая/локтевая») -2; бедренная кость -3; кости голени («большеберцовая/малоберцовая»)- 4.

Каждая длинная кость имеет три сегмента, также обозначенных цифрами: проксимальный метаэпифиз - 1; диафиз - 2; дистальный метаэпифиз - 3.                                                  Исключение составляют лодыжки, которые классифицируют как 4-й сегмент «большеберцовой/малоберцовой» костей - 4.4.                                                                   Согласно УКП, зона метаэпифизов ограничивается квадратом, сторона которого равна наиболее широкой части эпифиза. Исключение составляют проксимальный сегмент бедра - 3.1, который ограничен нижним краем малого вертела, и лодыжки - 4.4

Для каждого сегмента кости предусмотрено три типа переломов, обозначаемых по возрастанию тяжести буквами «А», «В» и «С»

Типы диафизарных переломов (сегмент 2) различают по возможности контакта основных фрагментов перелома:                                                                                                                     • тип А (простой) - контакт между двумя отломками возможен более чем на 90 %: это циркулярный перелом без осколков (мелкими осколками можно пренебречь, если они занимают менее 10 % окружности перелома);                                                                               • тип В (клиновидный) - оскольчатый или многооскольчатый перелом, при котором возможно некоторое соприкосновение основных отломков без промежуточных фрагментов;                                                                                                                                      • тип С (сложный) - оскольчатый или многооскольчатый перелом, при котором контакт между основными отломками возможен только через промежуточные фрагменты.

Типы метаэпифизарных переломов определяют на основе характера-перелома суставной поверхности и утраты ее связи с диафизом :

• тип А (околосуставной перелом) - линия перелома не проходит через суставную поверхность;

• тип В (неполный внутрисуставной перелом) - линия перелома проходит через суставную поверхность, но часть эпифиза сохраняет связь с диафизом;

• тип С (полный внутрисуставной перелом) -суставная поверхность расколота и полностью утратила связь с диафизом.

При этом, согласно УКП, термины «внутрисуставной» и «внесуставной» перелом не идентичны понятиям «внутрикапсулярный» и «внекапсулярный». Под «внутрисуставным переломом» УКП подразумевает перелом части кости, покрытой суставным хрящом. Исключения из приведенной характеристики типов переломов составляют сегменты 1.1 (проксимальный отдел плечевой кости), 3.1 (проксимальный отдел бедра) и 4.4 (маллеолярный сегмент большеберцовой/малоберцовой костей), где тип перелома определяют на основе других признаков, в соответствии с анатомическими особенностями данных сегментов.

Классификация тяжести повреждений мягких тканей при переломах.                                 УКП предусмотрены отдельные классификационные шкалы для повреждения кожных покровов (обозначение «1C»), мышц («МТ»), сосудов и нервов — («NV»). Каждое из этих повреждений определяют шкалой из пяти степеней тяжести: 1-я степень соответствует норме, затем степень тяжести нарастает, и 5-я степень соответствует максимальному разрушению.

      Клинические признаки переломов

Различают достоверные и косвенные признаки повреждений.

К достоверным относят признаки, свидетельствующие именно о данном повреждении, которые без него отмечаться не могут:

• деформация оси длинной трубчатой кости, изменение ее длины с патологической подвижностью в области предполагаемого повреждения;

• крепитация костных отломков;

• пальпация костных отломков под кожей;

• выстояние костных отломков в ране при открытых переломах.

Наличие хотя бы одного достоверного признака достаточно для подтверждения диагноза перелома.                                                                                                                                       Следует помнить, что искусственное вызывание патологической подвижности, крепитации костных отломков может нанести дополнительную травму тканям, вызвать ряд тяжелых осложнений  (усиление болевого синдрома, повреждение периферических  сосудов, нервов). Поэтому такие симптомы могут выявляться только самопроизвольно в процессе перекладывания пациента, его транспортировки, наложении транспортных тин. Специально вызывать симптомы крепитации, патологической подвижности костных отломков с целью установления диагноза недопустимо!

Косвенные признаки могут быть вызваны не только переломом, но и другими повреждениями или заболеваниями. Например, локальная болезненность может свидетельствовать не только о переломе, но и об ушибе мягких тканей, локальном гнойно-воспалительном процессе, а также иметь нейрогенную природу; локальный отек может являться следствием хронического тромбофлебита, кардиальной или почечной патологии.

Диагноз перелома может быть поставлен лишь на основании совокупности нескольких косвенных признаков.                                                                                                                                                                         

Наиболее часто встречающиеся косвенные признаки переломов:

• локальная болезненность (в покое, при движениях или функциональной нагрузке, при пальпации или перкуссии);                                                                                                      
• нарушение функции;
• изменение контуров сегмента, припухлость, изменение цвета кожных покровов, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей (фликтен);
• наличие ран, ссадин, кровоподтеков, подкожных и внутрикожных гематом;
• периферические расстройства кровообращения и иннервации;
• асимметрия тела (может быть связана не только с повреждением, но и с болевой патологической установкой).
• Нарушение звукопроводимости кости, а также лимитом осевой нагрузки (локальная болезненность в зоне предполагаемого перелома при легком поколачивании, направленном по оси кости), хотя и встречаются чаще всего при переломах, также относятся к косвенным признакам, так как могут встречаться и при локальных патологических процессах (опухоль, остеомиелит).
• При вывихах или переломовывихах (сочетаниях вывиха с переломом) в суставах конечностей могут определяться симптомы пружинящего сопротивления при попытках движения в суставе, скопление жидкости в полости сустава (гидрартроз), а также нарушение симметрии внешних ориентиров. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.
• Линия Маркса ,соединяющая костные выступы мыщелков плечевой кости, в норме расположена перпендикулярно ее оси .
• Треугольник Гютери. В положении полного разгибания предплечья вер-шина локтевого отростка расположена на линии, соединяющей мыщелки плечевой кости. При сгибании предплечья эти три точки образуют равнобедренный, а при сгибании до 90° -равносторонний треугольник.
• Линия Розера – Нелатона, соединяющая  седалищный бугор с передневерхней остью крыла подвздошной кости, на эту линию в норме проецируется вершина большого вертела бедренной кости .
• Линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела бедренной кости с передневерхней остью крыла подвздошной кости, в норме не должна проходить ниже пупка.