Этио-эпидемиологические особенности клещевого вирусного энцефалита. Ретроспективный анализ заболеваемости клещевым вирусным энцефалит

 

Патогенез клещевого энцефалита

Инфекционный процесс развивается вследствие внедрения нейротропного вируса и взаимодействия его с организмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домашних животных [11].

После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками. Параллельно с накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Соответствие места укуса клеща последующей локализации сегментарных расстройств указывает на возможность лимфогенного пути проникновения вируса в центральную нервную систему (ЦНС). В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается в клинических особенностях клещевого энцефалита. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалических синдромов соответствует гематогенному, а полиомиелитических и радикулоневритических - лимфогенному пути распространения вируса. Инвазия нервной системы возможна также и невральным путем посредством центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт. Редкость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, что указывает на известную тропность вируса к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга [3].

Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти) [9].

 

Эпидемиологический надзор

В зонах заболеваемости КЭ эпидемиологический  надзор слагается из следующих компонентов:

• Оценка уровня заболеваемости (инцидентности) в динамике (многолетняя динамика и характер сезонности), с учетом групп риска (возраст, местные жители- приезжие и т.д.);
• Определение численности и видового состава клещей, вирусоформности, их микротеррирориальная распространенность;
• Изучение иммунологмческой характеристики населения – общий процент иммунных людей, распределение иммунных по возрастам

На основании данных эпидемиологического надзора составляется прогноз на очередной возможный сезонный подъем и планируется объем и количество средств специфической профилактики [10].

 

Лабораторная диагностика клещевого вирусного энцефалита

Проведение вирусологического и серологического исследования

Материалом для вирусологического и серологического исследования являются кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость больных, мозг погибших людей, иксодовые клещи.

При подозрении на клещевой энцефалит кровь и спинномозговую жидкость следует забирать впервые дни заболевания (6-7 дней) до начала лечения специфическим иммуноглобулином. Для серологического исследования вторую порцию крови получают через 10-14 дней после взятия первой. В некоторых случаях требуется исследование 3 и 4 сыворотки. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга.  Вскрытие необходимо проводить не позднее 6-12 часов после смерти.

Кровь забирают из вены одноразовым шприцом в количестве  5 мл и переносят в стерильную пробирку. После образования сгустка для лучшей его ретракции кровь выдерживают 30 минут при 37ºС или 1-2 часа при комнатной температуре. Образовавшийся сгусток отделяют от стенки пробирки, обводя стерильной тонкой проволокой (стеклянной палочкой) или пастеровской пипеткой между стенкой пробирки и сгустком крови. Затем пробирку помещают на 18 часов в холодильник при температуре 4ºС. Сыворотку крови переносят в асептических условиях в другую пробирку и направляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Спинномозговую жидкость берут в случаях проведения пункций с лечебной или диагностической целью в количестве 2-3 мл, помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Секционный материал забирается стерильно. Иссеченные кусочки объемом 2-3 см³ из продолговатого мозга, ствола, и верхне-шейного  отдела спинного мозга переносят в стерильные баночки с притертыми пробками и срочно транспортируют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Клещей, снятых с человека, помещают в герметично закрывающуюся пробирку с небольшим кусочком чуть влажной ваты и направляют в лабораторию  с соблюдением «холодовой цепи».

Исследования клещей, снятых с пациентов на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) для решения вопроса о необходимости назначения экстренной профилактики.

Весь направляемый материал доставляется с сопроводительными документами.

Работа по сбору, хранению, транспортировке и вирусологическому обследованию материалов от больных КВЭ и из природных очагов проводится при строгом соблюдении режима, обеспечивающего безопасность персонала [5].

 

Методы лабораторной диагностики

 Для обследования больных  с подозрением на клещевой  энцефалит могут быть использованы  следующие методы лабораторной  диагностики:

- вирусологический –  основанный на выделении вируса  клещевого энцефалита  путем заражения белых мышей и клеточных культур;

- молекулярно-генетический (ПЦР) – основанный на выявлении РНК вируса клещевого энцефалита;

- серолого-иммунологические (ИФА) – основанные на выявлении иммуноглобулинов классов М и G.

 Тест-системы, используемые  для лабораторной диагностики  клещевого энцефалита, должны быть  разрешены к применению в установленном  порядке [5].

 

Вакцинопрофилактика клещевого вирусного энцефалита

Профилактические прививки против КВЭ проводятся гражданам для предупреждения заболевания КВЭ. Профилактические прививки против КВЭ населению проводятся государственными, муниципальными и частными организациями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинские виды деятельности.

 Профилактические прививки  против КВЭ проводят:

• Населению, проживающему на  эндемичных  по КВЭ территориях –  привитость должна быть не менее 95%;
• Населению, выезжающему в  эндемичные  по КВЭ территории.
• Всем лицам, относящимся к профессиональным группам риска, которые работают или направляются на сезонные работы в эндемичные районы по КВЭ и выполняющим следующие виды работ: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные, дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, лицам, работающим с живыми  культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита   и другим лицам, выполняющим работы, связанные с угрозой заражения КВЭ.

 Привитым против КВЭ  считается лицо, получившее законченный  курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Для вакцинопрофилактики КВЭ используют медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.

Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах должны осуществляться с соблюдением санитарных правил.

 Профилактические прививки  против КВЭ, а также случаи  необычных реакций и осложнений  после них, подлежат обязательной  регистрации и учету по месту  их проведения в лечебно-профилактических, детских, образовательных, общеобразовательных  и других организациях, независимо  от организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися  частной медицинской практикой.

Экстренное извещение на необычную реакцию, осложнение после прививки против КВЭ передается в течение 12 часов в органы и учреждения Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории.

В лечебно-профилактических и других организациях, где осуществляются профилактические прививки, проводят учет населения, подлежащего профилактическим прививкам.

 Факт проведения профилактической  прививки или отказа от нее  фиксируется в медицинских документах  постоянного хранения.

 Вакцинопрофилактику против КВЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями разрешенными в установленном порядке в Российской Федерации вакцинами  и в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям.

Все противоклещевые вакцины взаимозаменяемы, при смене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена последняя прививка. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по применению препарата. На территориях эндемичных по КВЭ  массовую вакцинопрофилактику рекомендуется начинать детям с 4 летнего возраста. При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) необходимо проводить серологическое исследование крови на напряженность постпрививочного иммунитета; при обнаружении в сыворотке крови обследуемого антител к вирусу КЭ (IgG) в защитном титре (1:100 и более) следует продолжить курс вакцинации; при отсутствии защитного титра антител у ранее привитого или отсутствии возможности проведения данных исследований – проводится вакцинация по первичному курсу [5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава II. Ретроспективный анализ.

Динамика заболеваемости по РФ в период с 2003 по 2012 годы характеризовалась тенденцией к снижению показателей в 1,7 раза с 3,3±0,05 до 1,9±0,04 на 100 тыс. населения соответственно. Средний многолетний показатель заболеваемости по РФ составил 2,52 на 100 тыс. населения. Динамика заболеваемости КЭ в Алтайском крае в 2003-2012 годах также характеризовалась тенденцией к снижению показателей заболеваемости в 2,6 раза с 4,1±0,4 до 1,61±0,23 на 100 тыс. населения соответственно. Средний многолетний показатель по краю составил 2,68 на 100 тыс. населения. Таким образом, средний многолетний уровень заболеваемости КЭ в крае превышал аналогичные показатели по РФ в 1,1 раза.

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Российской Федерации и Алтайском крае в 2003-2012 гг. (на 100 тыс. населения).

 

В 2003-2012 годы методом автокорреляции была проведена оценка цикличности заболеваемости КЭ, составившая 4 года по РФ и Алтайскому краю. Совпадение продолжительности многолетних циклов может являться отражением схожих характеристик эпидемических процессов КЭ в РФ в целом и в крае в частности.

Рис. 2. Сезонность заболеваемости клещевым энцефалитом в Алтайском крае в 2003-2012 гг. (на 100 тыс. населения).

 

Динамика заболеваемости КЭ среди городского населения в 2003-2012 годах также характеризовалась тенденцией к снижению показателей заболеваемости в 2,6 раза с 3,3±0,49 до 1,2±0,3 на 100 тыс. населения соответственно. Средний многолетний показатель составил 2,8 на 100 тыс. населения. Средний многолетний уровень заболеваемости КВЭ в городской местности превышал аналогичные показатели в сельской местности в 1,1 раза.

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в сельской и городской местности по Алтайскому краю в 2003-2012 гг. (на 100 тыс. населения).

Для ретроспективного анализа заболеваемости КВЭ среди взрослого и детского населения (0-14лет) был выбран период с 2009 по 2012 годы. Динамика заболеваемости среди взрослых в данный период характеризовалась тенденцией к снижению показателей в 2,2 раза с 3,7±0,42 до 1,7±0,29 на 100 тыс. населения соответственно. Средний многолетний показатель заболеваемости среди взрослых составил 2,8 на 100 тыс. населения.

Динамика заболеваемости КВЭ среди детского населения (0-14 лет) в 2009-2012 годах также характеризовалась тенденцией к снижению показателей заболеваемости в 1,2 раза с 1,6±0,66 до 1,3±0,58 на 100 тыс. населения соответственно. Средний многолетний показатель составил 1,2 на 100 тыс. населения, что в 2, 3 раза ниже аналогичного показателя среди взрослых.