Экстирпация срединных кист и свищей шеи

Введение

Кожные разрезы на шее

Успех любого оперативного вмешательства может во многом зависеть от величины кожного разреза. Небольшой  разрез, дающий небольшой доступ, может  быть источником многих осложнений. Достаточно широкий доступ может существенно  облегчить проникновение в глубоко  расположенные части, дает хорошие  возможности осмотра, способствует более щадящему обращению с тканями. При широком доступе меньше возможностей попутно, случайно повредить жизненно важные органы, так как они легко  обозримы и могут надежно и  легко предохраняться. При широком  доступе меньше шансов что-либо недосмотреть. Особенно важно проводить широкие разрезы на шее. Сравнительно небольшая площадь шеи, наряду с большим числом жизненно важных образований, расположенных близко друг от друга, обусловливают особую сложность и ответственность действий хирурга в этой области. Наряду с этим, определенной особенностью операций на шее является и то, что эта область обычно открыта для обзора, поэтому желателен хороший косметический эффект операции. Большой разрез и хороший косметический результат при умелом вмешательстве должно быть обеспечено и то, и другое.

Самый изящный рубец после  окончания лечения операционной раны можно получить, когда разрез линейный и проходит по естественным складкам кожи шеи. На передней поверхности  шеи эта линия разреза проходит горизонтально, а при длинном  разрезе - изгибом по направлению  к вырезке грудины. Рекомендуется, в зависимости от цели вмешательства, проводить разрез кожи вдоль переднего  или заднего края грудино-ключично-сосцевидной  мышцы. [Рис.11]

Для хирурга необходимо знание топографической анатомии различных  областей шеи. Обнаружение и выделение  во время операции различных тесно  переплетенных друг с другом образований  возможно только тогда, когда хирург даже с "закрытыми глазами" четко  ориентируется в строении шеи и ее анатомических взаимоотношениях.

 

Экстирпация срединных кист и свищей шеи

Срединная киста шеи развивается  из рудиментов щитовидно-гортанного протока  в виде медиальной кисты, расположенной  под подъязычной костью. Прорыв или  воспаление кисты протекает с  образованием свища, идущего на шее  в направлении кожной поверхности  и в другом направлении, к слепому  отверстию языка. Таким образом, свищ является лишь вторичным проявлением  кисты. Удаление кисты или свища, в общем, показано в 2-3-летнем возрасте.

Под плечи лежащего на операционном столе больного подкладывают подушку, голова отводится кзади. Над кистой производят косой разрез, при свище  производится окаймляющий разрез. После  рассечения платизмы препарируется киста или свищевой ход до подъязычной кости. В интересах радикального удаления и во избежание [Рис.12] рецидива рассекают подъязычную кость по обе стороны кисты или свища. Этот прием позволяет проследить ход свища кверху до корня языка, где его можно перевязать и отсечь. Кисту или свищевой ход удаляют вместе со средней частью подъязычной кости единым блоком. Нет сшивать вместе, соединяют только 24 часа тонкий пластмассовый дренаж.

ЭКСТИРПАЦИЯ БОКОВЫХ СВИЩЕЙ И КИСТ ШЕИ

Этот дефект развития является следствием остающейся из эмбрионального периода части второго жаберного  кармана. Свищ может быть полным и  неполным. При этом начало свища  располагается в области миндалин, на его наружное окончание у внутреннего  края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной  мышцы. Аномалия развития может быть одно - или двухсторонняя, чаще всего  в виде свища, реже в виде кисты. Из устья свища размерами с булавочную головку после рождения ребенка  выделяются капельки белесоватой жидкости слизи. Имеется реальная опасность  вторичного инфицирования. Операцию производят чаще всего в возрасте около трех лет или несколько позже.

Больного укладывают на операционном столе с подложенной под плечи  подушкой, сгибая голову на бок. Производят разрез, окаймляющий свищевой ход. После  рассечения кожи и платизмы препарируют по переднему краю кивательных мышц по направлению к черепу, примерно до области подъязычной кости. Здесь расположен свищ кнаружи от магистральных сосудов шеи. После этого производят второй небольшой косой разрез через кожу и платизму под углом нижней челюсти. Через него кверху протаскивают отпрепарованную часть свищевого хода. В этом месте свищевой ход углубляется между ветвями общей сонной артерии над подъязычным нервом в направлении миндалин. Следуя по свищевому ходу, доходят до боковой стенки [Рис.13] глотки. Этот момент облегчается анестезиологом, который со стороны полости рта надавливает книзу находящуюся над миндалинами стенку слизистой. Рядом со стенкой глотки свищевой ход перевязывают, дистальнее места перевязки пересекают и удаляют. Если гемостаз достаточный, то платизму и кожный разрез закрывают без дренажа.

ЭКСТИРПАЦИЯ ГИГРОМЫ ШЕИ

Гигрома шеи является кистозным образованием боковой части шеи. Чаще всего она состоит из нескольких кист и лишь редко представлена солитарной кистой. Это кистозное образование распространяется в сторону средостения или в направлении подмышечной впадины. Кверху распространение может достичь области околоушной железы, а также дна полости рта и языка. Гистологическое строение представлено из небольших, покрытых эндотелием, лимфокист, которые могут быть заполнены кровью. В большинстве случаев гигрома имеется уже при рождении ребенка, реже появляется в грудном возрасте или еще позднее. В зависимости от величины гигром могут возникнуть тяжелые осложнения в процессе рождения или после рождения из-за сдавления сосудов шеи и трахеи. При необходимости гигрома удаляется уже у новорожденного, если же отсутствуют угрожающие симптомы, то операция может быть произведена позднее.

Для оперативного вмешательства  голова больного отклоняется назад  и в сторону. Над гигромой производят овальный или косой разрез. Кисты нередко находятся непосредственно под кожей. Гигрома отпрепаровывается от окружающих ее тканей. Радикальная экстирпация удается редко. Однако не стоит стремиться, во что бы то ни стало к абсолютному радикализму. Эти кисты имеют доброкачественный характер, и даже субтотальная экстирпация дает хорошие результаты. Особенно внимательным надо быть при препаровке сзади от гигромы, где проходят внутренняя яремная вена, сонная артерия, блуждающий нерв, трахея, пищевод, а также в подчелюстной области подъязычный нерв и подчелюстная ветвь лицевого нерва. Поэтому более осмотрительно поступить так: оставить несколько кист, однако, обязательно вскрыть их. В случаях, если гигрома вызывает затруднение дыхания, становится необходимым полностью освободить от нее стенку трахеи. Экстирпацию той части гигромы, которая распространяется в сторону дна полости рта и языка, не следует форсировать, а лучше отнести на более поздний период, когда удаление можно будет произвести из полости рта. После удаления избыточной части кожи и введения дренажа кожу зашивают.

 

 

 

 

 

Киста - это патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое.  Кисты  могут быть в различных органах человека и имеют разнообразную классификацию.  Бывают истинные  кисты, имеющие  эпителиальную выстилку и ложные – не имеющие специальной выстилки, а также врожденные  и приобретенные.

Приобретенные:

• ретенционные, образующиеся при возникновении препятствия к выделению секрета железы;
• рамоляционные  образуются  в результате  размягчения, распада тканей вследствие  кровоизлияния, например в головном мозге;
• опухолевидные;
• паразитарные – стенка и содержимое сформированы продуктами жизнедеятельности  различных паразитов.

Врожденные, появившиеся в результате нарушения эмбриогенеза.

Кисты шеи  относятся к врожденным порокам  развития, они имеют эпителиальную выстилку на собственной стенке и жидкостное содержимое.

Свищ — это патологический канал, который открывается  на поверхности тела или соединяет полые органы между собой.

Свищи также бывают врожденными  и приобретенными. Приобретенные  возникают при течении воспалительного  процесса или  в результате медицинского вмешательства.

Появление кист  и свищей в  мягких тканях  шеи связывают с  аномалией развития, нарушением формирования  этой области в  эмбриональный период (в течение 2-х месяцев  с момента оплодотворения яйцеклетки). В  этот период  происходит закладка органов человека, поэтому, любое негативное воздействие на эмбрион  в течение первых двух месяцев  может вызвать появление различных  пороков развития.

Кисты и свищи  шеи  отличаются    между  собой  локализацией и  происхождением.

Срединные кисты и свищи в  области шеи являются аномалией развития щитовидно-язычного протока. В  эмбриональный период зачаток щитовидной железы  спускается на шею, формируя при этом эмбриональный тяж, который в норме должен закрыться. Если эмбриональный тяж частично закрывается — получается срединная киста,  если  не полностью — срединный свищ.

Боковые кисты и свищи — это  аномалия развития  жаберных дуг,  из которых происходит формирование органов человека, расположенных в области шеи и головы.  Боковые кисты и свищи располагаются на  шее и  на лице. Другое название боковых кист и свищей  — бранхиогенные. При аномальном развитии  первой жаберной дуги развиваются кисты и свищи околоушной области, при аномальном развитии  второй жаберной дуги развиваются боковые кисты и свищи.

Клиника и диагностика.

Диагноз  кисты или свища  в области шеи  и лица обычно не представляет затруднений. Устанавливается   во время осмотра ребенка и подтверждается исследованиями: ультразвуковым и рентгеноконтрастным.

Срединная киста —  округлой формы образование различных размеров, расположенное  по средней линии, безболезненное.  При глотании отмечается подвижность кисты, рост ее обычно медленный, малозаметный.

Срединная киста шеи.

Срединная киста шеи. Вид спереди.

Срединный свищ — трубчатый канал, расположенный в области шеи, имеющий точечное  наружное отверстие чаще всего  по средней линии. При длительно протекающем заболевании вокруг свища отмечается воспаление и рубцовые изменения кожи. Наружное отверстие свища может быть локализовано нетипично, т.е. отклоняться  от средней линии. Из свища возможны выделения.

Боковая киста шеи – безболезненное, округлой формы образование различных размеров, расположенное  по переднему краю средней трети  грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. на боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными  и  неполными. Полный свищ имеет  непрерывный ход от кожи шеи  до миндалины. Неполный свищ  имеет наружное устье на коже шеи, но заканчивается слепо в мягких тканях. Наружное устье расположено на коже перед передним краем  грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее ход идет  вверх, внутрь к   боковым стенкам глотки.

Боковой свищ шеи.

Макропрепарат. Киста и свищевой ход.

Кисты  и  свищи  околоушной  области — это предушные свищи, кисты и свищи позадичелюстной области. Впереди основания  завитка ушной раковины, чаще с двух сторон имеется микроскопическое отверстие с салоподобным  отделяемым — это предушный свищ. Округлое, безболезненное, плотноэластической консистенции образование, расположенной в области  околоушной слюнной железой — киста околоушной области.

Киста наружного слухового прохода  со свищем в околоушно-жевательной области. Стрелкой обозначен свищ.

Макропрепарат. Удаленная киста  с свищем.

МСКТ с контрастированием. 3D реконструкция  кисты и свищевого хода.

МСКТ с контрастированием. 3D реконструкция  кисты и свищевого хода.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с лимфаденитом, специфическими заболеваниями -  туберкулезом, актиномикозом, различными опухолевидными процессами.

В затруднительных случаях проводится контрастная рентгенография — введение через свищ препаратов, видимых на рентгеновских  снимках.

Осложнения.

На фоне  острой респираторной, вирусной инфекции у ребенка, снижении иммунитета, травмах этой области отмечаются   воспалительные изменения   в области кист и свищей. В области кисты появляется отек, покраснение,  болезненность при пальпации,  киста становится плотной, напряженной  и неподвижной; воспалительные изменения распространяются также  на окружающие кисту мягкие ткани. В области свища появляется гнойное отделяемое, покраснение кожи в области наружного устья, болезненность. Подобные воспаления сопровождаются  общей реакцией ребенка: повышается температура тела, отмечается беспокойство, отсутствие аппетита и сна. В таких случаях ребенок госпитализируется в хирургическое отделение,  где проводится экстренное  оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, с назначением в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Данное вмешательство не приводит к окончательному выздоровлению ребенка.

Лечение.

Лечение кист и свищей  исключительно хирургическое. Цель оперативного вмешательства состоит  в  тщательном, полном удалении  оболочек кисты, стенок свищевого хода. Это вмешательство плановое, к которому   ребенок  тщательно готовится и  обследуется.