Инфекции мочевыводящих путей

( Варианты ) :

1 ) Антибиотики (гентамицин в/в 1,5 мг/кг, а затем 1 мг/кг 2 раза в день в/в + ампициллин 1 г/6 часов + в/в гидратация + мочегонные + эуфиллин + анальгетики.

Ежесуточно нужно контролировать креатининемию.

Если функция почек нарушена, гентамицин заменить на цефтриаксон (1-2 г/сут), или цефуроксим (1,5 г/6 часов), или цефтазидим (2 г/8 часов).

При СКФ 30 мл/мин доза стандартная.

При СКФ более 10, но менее 30 мл/мин в/в 2 г, затем по 1 г каждые 12 часов.

При СКФ менее 10 мл/мин 2,0 в/в, затем 1 г каждые 24 часа .

Объем питье - 2-2,5 л/сут.

Так лечить надо 7-14 дней, если НН неосложненный, если есть осложнения антибактериальную терапию продолжают до 6 недель.

или:

2 ) В течение 3 месяцев химиопрепарат в зависимости от антибиотикограммы - 2 недели химио-, 2 недели фитопрепарат, затем 1 неделю химио-, 3 недели фитопрепарат. Поддерживающая доза фурагина ( 1/2-1/3 от исходной дозы 1 раз на ночь 4-6 недель).

или:

3 ) Непрерывная  химиотерапия в течение 6-8 нед. ( с противогрибковыми препаратами).

Или

4 ) 2-4 недельный  курс антибиотиков + уросептики, меняя препараты в соответствии с антибиотикограммой каждые 10 дней. После нормализации анализов 2-3 месяца прерывистый курс уросептиков на фоне фитотерапии.

5 ) Антибиотики + уросептики течение 12 недель, затем  в течение 3-9 месяцев - прерывистая терапия.

Если в моче обнаруживают синегнойная палочка, целесообразно назначить аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины или цефалоспорины III поколения.

При тяжелых формах ПН препаратами выбора , которые назначаются в/в в максимальной дозе с учетом функционального состояния почек, являются фторхинолоны , цефалоспорины III поколения и карбапенемы (антибиотики стратегического резерва, при безуспешности предшествующей терапии ).

 

Лечение пиелонефрита

Патологическое состояние	Наиболее часте возбудители	Осложняющие факторы	Рекомендованное лечение
			препараты вибора	альтернативные препараты	Пути введення и длительность терапии
Острый или обострение хронического неосложнен-ного пиелонефрита	E. Coli, staphylococcus sapr., klebsiella, proteus		норфлоксацин 0,4г – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,25г – 1 р/д  пефлоксацин 0,4г – 2 р/д амоксицилин/клавуланат 0,625г – каждые 8 часов	цефтибутен 0.4г – 1 р/д цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефиксим 0,4г – 1-2 р/д	перорально 10-14 сут
			левофлоксацин 0,5г – 1 р/д пефлоксацин 0,4г – 2 р/д амоксицилин/клавуланат 1,2г – каждые 8 часов ампицилин/сульбактам 3,0г – 4 р/д	цефуроксим 1,5г – каждые 8 часов цефоперазон 2г – каждые 8 часов  цефтриаксон 2,0г – 2 р/д имипенем, меропенем 0,5г – каждые 8 часов	парентерально до нормализации t˚ тела
		беременность (с 14 до 20 нед.)	норфлоксацин 0,4г – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,5г – 1 р/д пефлоксацин 0,4г – 2 р/д	цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефиксим 0,4г – 1-2 р/д амоксицилин/клавуланат 0,625г – 3 р/д	перорально, не менее двух недель (определяется клинико-лабораторно)
			цефтриаксон 2г – 1-2 р/д цефуроксим 0,75г – 3 р/д амоксицилин/клавуланат 1,2г – каждые 8 часов	гентамицин, тобрамицин 3-5 мг/кг 1р/д ампицилин/сульбактам 3,0г – 3 р/д	парентерально до нормализации t˚ тела
Острый или обострение осложненного пиелонефрита	E. Coli, staphylococcus, klebsiella, proteus, еntero-bacter, рseudomonas	сахарный диабет; использование иммуносупресантов; реципиенты почечных трансплантантов; инструментальные исследования; пациенты преклонного возраста, прикованные к постели	цефтибутен 0,4г – 1 р/д	амоксицилин 0,5г – 3 р/д	перорально 14 сут
			норфлоксацин 0,4г – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,25г – 1 р/д  пефлоксацин 0,4г – 2 р/д амоксицилин/клавуланат 0,625г – каждые 8 часов	цефтибутен 0.4г – 1 р/д цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефиксим 0,4г – 1-2 р/д	перорально 10-14 сут
		риск развития уросепсиса	имипенем, меропенем 0,5г – каждые 8 часов левофлоксацин 0,5г – 1 р/д пефлоксацин 0,4г – 2 р/д амоксицилин/клавуланат 1,2г – каждые 8 часов ампицилин/сульбактам 3,0г – 4 р/д	цефуроксим 1,5г – каждые 8 часов цефоперазон 2г – каждые 8 часов цефтриаксон 2,0г – 2 р/д гентамицин, тобрамицин 3-5 мг/кг 1р/д амикацин 15 мг/кг – 1 р/д	парентерально до нормализации t˚ тела
Рецидивирую-щее  течение пиелонефрита			норфлоксацин 0,4г – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,5г – 1 р/д пефлоксацин 0,4г – 2 р/д	цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефиксим 0,4г – 1-2 р/д амоксицилин/клавуланат 0,625г – 3 р/д	перорально, не менее двух недель (определяется клинико-лабораторно)
			ко-тримоксазол – 0,24г  1 р/д нитрофурантоин 0,05г 1 р/д	цефалексин 0,25г – 1 р/д норфлоксацин 0,2г – 1 р/д ципрофлоксацин 0,1г – 1 р/д офлоксацин 0,1г – 1 р/д	3 – 6 мес

 

Принципы лечения хронического ПН :

1 ) комплексность (не только антибактериальная  терапия) лечение должно быть: этиологическим; патогенетическим, повышение резистентности почки к инфекции (улучшение кровообращения , обменных процессов);

2 ) чем  тяжелее течение, тем более длительное  лечение;

3 ) противорецидивная  терапия;

4 ) санаторно - курортное лечение.

Каждое обострение лечится как острый ПН, но курс лечения продолжается до 6 недель.

Объем антибактериальной терапии определяется видом возбудителя, степенью тяжести болезни, состоянием функции почек.

Принципы лечения возвратной инфекции

1.При условиии рецидива - ликвидация обструкции, лечение простатита, антибактериальная терапия 6-8 недель, как при остром ПН .

2 .При реинфекции - если более 3 эпизодов в год, необходима долгосрочная профилактика: триметоприм - сульфометоксазол - 180 /90 мг в сутки или 3 дня в неделю; нитрофурантоин - 50 мг / день; триметоприм - 50 мг (1/2 таб/день).

Фитотерапия проводится не более 2-3 недель, в фазе неполной ремиссии; сборы должны состоять не более, чем из трех трав; противопоказания к фитотерапии: гипероксалурия, почечные дисплазии, аномалии развития почек и мочевыводящей системы.

Режим физической нагрузки

В периоде развернутых клинических проявлений - постельный щадящий режим в течение минимум недели от начала заболевания ( или обострения).

Расширение режима (комнатный ) - при уменьшении активности патологического процесса. Постепенное включение лечебной физкультуры.

Период ремиссии - общий режим по возрасту с ограничением длительного ортостатической нагрузки, исключением переохлаждений.

На фоне противорецидивной терапии рекомендовано продолжить амбулаторное наблюдение. Противопоказаны физические и психические перегрузки, переохлаждение.

Диетотерапия. Наличие гипертензии у больных пиелонефритом требует уменьшения в рационе соли и продуктов с повышенным ее содержимым (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина). Нельзя употреблять соления, копчености, свежий укроп и петрушку - продукты, богатые солью и эфирными маслами. Диета № 7 с ограничением острой пищи, приправ, поваренной соли. Прием 2-2,5 л жидкости преимущественно в виде настоев лекарственных растений. При развитии ХПН - ограничение белка. Вне обострения, при нормальном артериальном давлении, прием соли может не ограничиваться . Больным с необструктивным пиелонефритом  рекомендуют включать в питание арбузы, дыни и тыкву.

Гипотензивные препараты, как правило, назначаются при уровне диастолического давления выше 95 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.

Мониторинг больных.

Первый контрольный бакпосев мочи необходимо выполнять на 7-10 день после нормализации клинико - лабораторных показателей заболевания. При подтвержденной эрадикации возбудителей - обследование через 1 мес или продолжение лечения (при рецидивирующем течении) . Если в бакпосева мочи возбудитель определяется - курсы лечения альтернативной группой препаратов на 7-14 суток до полной эрадикации возбудителя.

Определение специфических возбудителей ( при TORCH - инфекции) проводится через 1,5 месяца после окончания лечения.

При лечении кормящих матерей надо учитывать, что в молоко не попадают: амоксициллин, пиперациллин, азлоциллин, цефоперазин, цефобид, нитрофураны.

Им противопоказаны: оксихинолины, препараты налидиксовой кислоты; фторхинолоны; левомицетин; тетрацклины; аминогликозиды; сульфаниламиды; триметоприм.

Противорецидивная терапия

Основными причинами рецидивирующего течения заболевания являются: рецидив, реинфекция и неадекватное лечение . Дифференцировать реинфекции и рецидив можно только с помощью регулярного микробиологического обследования мочи. Также причинами рецидивирующего течения могут быть: неправильная интерпретация результатов бактериального исследования мочи, неадекватная доза антибактериальных препаратов, недостаточная продолжительность лечения и неадекватная профилактика.

Противорецидивное лечение проводится от 2 месяцев до 2 лет. Например:

І неделю месяца - клюквенный морс, отвар шиповника, витамины. II , III - полевой хвощ ( 1 дес. ложка), корень солодки (1 ст. л.) , толокнянка ( 1 дес. ложка). IV - антибактериальные препараты. или:

І месяц: лист березы, шишки хмеля, крымская роза ( цветы );

II месяц: плоды земляники, полевой хвощ;

III месяц: листья толокнянки, листья брусники, плоды шиповника .

Плюс: экстракт алоэ , Эхинацин или иммунал первые 2 недели каждого месяца.

Профилактика обострений хронического ПН: санация очагов инфекции, устранение причин, которые мешают оттоку мочи, факторов риска, в частности бессимптомную бактериурию у беременных надо лечить.

Применять катетер только в крайних случаях с последующим назначением антибактериальных средств (5- НОК - 8 таб / сут).

Критерии эффективности лечения ПН :

• выздоровление - полная нормализация клинико - лабораторных показателей (острый ПН);

• клинико - лабораторная ремиссия - отсутствие клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей крови, уменьшение лейкоцитурии и отсутствие диагностически значимой бактериурии (хронический осложненный ПН);

• без эффекта - отсутствие положительной динамики клинико –лабораторных показателей.

Диспансеризация осуществляется нефрологом в поликлинике по месту жительства.

При ремиссии ПН - полное клинико - лабораторное обследование, а затем рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 месяцев. При хронической почечной недостаточности (ХПН ) - раз в 2-3 месяца, при ее быстром прогрессировании - ежемесячно полное клинико - лабораторное обследование .

При латентном ПН - исключить физические перегрузки, переохлаждение, перегревание, работу в ночные смены .

При рецидивирующем течении с частыми обострениями показана дневная работа в теплом, сухом помещении.

II группа  инвалидности показана при наличии  злокачественной гипертензии и  ХПН II степени.

Препараты для лечения ИМП

Фторхинолоны

Антисинегн Ципрофлоксацин 2 х 500 мг независимо от приема пищи 1-7 дней ЦИПРОФЛОКСАЦИН табл. 500 мг № 10, Технолог ЗАО (Украина, Умань) 9 грн Ципринол табл. п/о 500 мг №10, KRKA (Словения) 38 грн Ципролет табл. 250мг №10, Dr.Reddy`s Laboratories Ltd Индия 18 грн Цифран ОD табл. 500мг №5, Ranbaxy (Индия) 28 грн

Антисинегн Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут Внутрь, до еды или в перерыве между приемами пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости 3 - 10 дней Левофлоксацин табл. п/о 250мг №10, Здоровье (Украина, Харьков) 74 грн Левофлокс табл. 500мг №5, Belko Pharma (Индия) 52 грн Глево таб. п/о 500мг №5, Гленмарк (Индия) 64 грн Таваник таб п/о 500мг №5 325 грн ЛЕВОЛЕТ табл. п/плен. оболочкой 250 мг блистер №10, Dr. Reddy's (Индия) 62 грн

Пефлоксацин 1 таб. (400 мг) 2 р/сут во время приема пищи Абактал табл. 400 мг №10, Lek (Словения) 40 грн

Норфлоксацин 400 мг 2 р/сут внутрь за 1 ч до или через 2 ч после еды 3-20 дней Норфлоксацин табл. п/о 400 мг №10, Здоровье (Украина, Харьков) 16 грн Нолицин таб п/о 400мг №10 90 грн

Офлоксацин 400 мг 2 р в сут за 30–60 мин до еды, запивая небольшим количеством жидкости. Заноцин ОД табл. п/о 400мг №5, Ранбакси (Индия) 47 грн  Флоксан табл. п/о 200мг N10*, Мустафа Невзат. Турция 57 грн

Лактамы

Амокс./Клавул. 0,625 3 р/д в начале приема пищи 7-10 дней Амоксиклав лиоф. пор. д/ин. 0.6г №5, Лек (Словения) 120 грн Амоксиклав 2х табл.п/о 500/125мг №14, Лек (Словения) 70 грн Медоклав табл. 625мг №16, Медохеми (Кипр) 47 грн ТЕРАКЛАВ ПОР.ИН.500МГ/100МГ #1, МЭНИШ ЭКСПОРТС ИНДИЯ  9 грн

ЦФ

1 пок Цефалексин 250 мг 4 р/сут или по 500 мг 2 р/сут 7-10 дн Цефалексин капс 250 мг №10 (Борщаговский ХФЗ) 9 грн  Лексин капс 500 мг №20 (Аль-Хикма Фармасьютикалз) 42 грн

2 пок Цефуроксим 750 мг 3 р/сут в/м или в/в;  250 мг 2 р/сут после еды 7-10 дней ; Зинацеф 750 мг №1 (порошок д/инъек.), Италия 20 грн  Зиннат табл. 250мг №10, Глаксо Велком GW (Великобритания) 63 грн  Кимацеф пор. фл. 750 мг. №1, Киевмедпрепарат 14 грн 

3 пок Цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут в/м или в/в Цефтриаксон-БХФЗ 1,0 №5, Борщаговский ХФЗ, Украина 24 грн Цефограм пор д/п ин р-ра фл 1000 мг N 1, ОРХІД ХЕЛТХКЕР, КОМПАНІЯ (Індія) 20 грн Терцеф пор. д/п ин. р-ра 1г №5, Антибиотик (Болгария) 110  грн

3 пок антисинегн Цефоперазон  2 г 2 р сут Гепацеф комби пор. д/п ин. р-ра 2 г фл. №1, А Киевмедпрепарат НК 54 грн  Цефоперазон-КРЕДОФАРМ пор. д/п р-ра д/ин. 1000 мг фл № 1, ВЕНУС РЕМЕДІС ЛІМІТЕД (Індія) 15 грн

3 пок Цефтибутен 400 мг 1р/сут  независимо от приема пищи 10 дн Цедекс капс. 400мг №5, Италия 155 грн

4 пок антисинегн Цефиксим 400 мг/сут за один или два приема по 200 мг каждые 12 час 5 - 10 сут независимо от приема пищи Лопракс табл. п/о 400 мг №6, Эксир Фармасьютикал (Иран) 90 грн  Цефикс капс. 400мг №5, Фарма Интернешенал (Иордания) 80 грн

Хинолоны

Кислота пипемидиновая 2 капс. по 200 мг 2 р/сут 10 дн Пипемидин табл. 0.2г №24, Стиролфарм (Украина, Горловка) 48 грн  Палин капс. 200мг №20, Lek 48 грн

Нитрофураны

Нитрофурантоин 100 мг 3 р/сут 7-10 дней Фурадонин табл. 100 мг №20, Олайнфарм (Латвия, Олайне) 13 грн

Фуразидин 100-200 мг внутрь 2-3 р/сут, после еды от 5 до 7–10 дней. Для профилактики хронических заболеваний мочевыводящих путей назначают по 50 мг перед сном. Фурагин 0,05 №30 Прибалтики, Латвия 15 грн  Фурамаг 0,05 №30, Латвия 54 грн

Нифурател 200–400 мг 3 раза в сутки после еды 1-2 нед Макмирор табл. п/о. 200мг №20, Поли (Италия) 140 грн

Антимикробн др.групп

Нитроксолин по 100 мг 4 р/сут до 200 мг 4 р/сут   внутрь во время или после еды 2-3 нед, можно повторно Нитроксолин 0,05 №50, Борщаговский ХФЗ, Украина 6 грн

Спектиномицин (гонорея) 2 г одноразово в/м Кирин пор. д/ин. 2г раств. амп. 3,2мл №1*, Medochemie 50 грн

Фосфомицин  3 г (1 пакет) одноразово внутрь натощак, желательно перед сном после опорожнения мочевого пузыря. Содержимое пакета растворяют в 1/2 стакана воды Монурал пакет 3г №1, Италия 75 грн

Триметоприм  бисептол 480 2 таб 2 раза в сутки во время, после еды 5-14 дней

Растительные

Канефрон  2 драже или 50 капель  3 раза/сут не разжевывая, запивая жидкостью до 2-4 нед Канефрон Н др. №60, Бионорика (Германия) 80 грн

Уронефрон после еды по 25–30 капель 3–4 раза в сутки; капли растворяют в 100 мл (½ стакана) теплой кипяченой воды. До 2-6 нед. Уронефрон капли 25мл, Фармак, Украина 25 грн Уронефрон сироп 100мл, Фармак, Украина 28 грн

Цистон 2 таб 3 р в сут до 4-6 нед. Цистон табл. №100, Хималая (Индия) 65 грн

 

 

Аминогликозиды антисинегн

Амикацин вводится в/м или в/в; по 5 мг/кг каждые 8 час или  по 7,5 мг/кг каждые 12 ч 7 - 10 дн    АМИЦИЛ фл для инъекций 1 г около 20 грн.

Гентамицин вводят в/м або в/в 3 мг/кг  на 2 - 3 введения; 7 - 10 сут, ГЕНТАМИЦИН р-р д/ин. 4% амп. 2 мл №10 10.65 грн