Хроническая недостаточность кровообращения

Хроническая недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения — это неспособность  аппарата кровообращения (сердечно-сосудистой системы) выполнять свою основную функцию, заключающуюся в обеспечении  органов и тканей продуктами, необходимыми для их нормального функционирования, и в удалении продуктов обмена веществ. Недостаточность кровообращения обозначается еще как сердечная декомпенсация в отличие от компенсации, когда признаков недостаточности кровообращения нет. В основе недостаточности кровообращения лежит сердечная недостаточность, которая может быть определена как комплекс признаков, обусловленных нарушением сократительной функции одного или обоих желудочков сердца. Различают острую и хроническую недостаточность кровообращения.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) развивается при самых разнообразных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция. Причины, ведущие к нарушению сократительной функции сердца, самые разнообразные: поражение мышцы сердца при миокардитах, диффузный атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, а также перикардиты.

Симптоматика.  Жалобы больных и данные клинического исследования определяются выраженностью  недостаточности кровообращения. Принято  выделять три стадии хронической недостаточности кровообращения: I стадия  — начальная; II стадия  — стадия выраженных клинических признаков; III стадия  — терминальная. Следует знать, что клиническая картина будет складываться также из симптомов основного заболевания, приведшего к недостаточности кровообращения. Больные с недостаточностью кровообращения I стадии жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиения, иногда плохой сон. При быстром движении, подъеме по лестнице, усиленном физическом труде появляются одышка и учащение пульса. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к недостаточности кровообращения.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, отмечается почти постоянная тахикардия, размеры сердца увеличиваются. При недостаточности главным образом правого желудочка имеется застой в венозном отделе большого круга кровообращения; появляются отеки стоп и голеней (вначале по вечерам, затем и днем), уменьшается выделение мочи (задержка жидкости в организме), увеличивается печень, отмечается синдром «застойной почки» (незначительная протеинурия, гиалиновые цилиндры). Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются главным образом в сосудах малого круга кровообращения и проявляются одышкой, кашлем с мокротой; при аускультации в легких отмечаются застойные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При соблюдении постельного режима и соответствующем лечении явления недостаточности кровообращения могут значительно уменьшиться, однако полностью никогда не исчезают (в отличие от больных с недостаточностью кровообращения I стадии).

В III стадии все указанные явления существенно  нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается даже в покое, больные могут спать только в полусидячем положении (рис. 31). Отеки увеличиваются, появляются асцит, гидроторакс. Застойные явления в печени, почках, легких усиливаются. Застой в сосудах органов брюшной полости приводит к резкому падению аппетита, тошноте. Всасывательная функция кишечника нарушается, появляются поносы. Постепенно развивается «сердечная кахексия» — резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также уменьшается, больные как бы «высыхают». Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичен, малого наполнения, мягкий. Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей недостаточности кровообращения.

Лечение и уход.  Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздействовать на сердечную  мышцу и нарушенный водно-солевой обмен. Объем проводимых мероприятий определяется стадией хронической недостаточности кровообращения. К общим мероприятиям относятся ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты.

При ХНК I стадии физическая нагрузка не противопоказана, допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без значительного напряжения. При ХНК II стадии исключаются занятия физкультурой и физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным ХНК III стадии показан домашний режим, а при прогрессировании симптоматики — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

При ХНК II стадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2—3 г). Бессолевая диета (не более 0,5—1,0 г в сутки) назначается при ХНК III стадии. При развитии ХНК исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие работу сердца. Медикаментозная терапия направлена на усиление сократительной функции и удаление из организма избыточного количества воды и ионов натрия.

Для усиления сократительной функции  сердца назначают сердечные гликозиды (препараты наперстянки, строфантин, коргликон). Строфантин и коргликон  вводят внутривенно лишь в случаях  обострения ХНК, когда эффект надо получить немедленно. В остальных случаях лучше проводить лечение препаратами наперстянки (изоланид, дигоксин), назначая их внутрь. При ХНК III стадии также предпочтительнее вводить внутривенно строфантин, коргликон, так как принятый внутрь препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и усиливает диспепсические явления.    

Удаление из организма избыточного  количества воды и натрия достигается  применением диеты с ограничением поваренной соли. Однако важнейшим  средством достижения этой цели служит использование различных мочегонных препаратов. Существуют различные группы препаратов, применение которых зависит от выраженности ХНК и индивидуальной реакции на них больного. В I стадии ХНК диуретики не назначают. Во II стадии назначают тиазидные диуретики (гипотиазид) или нетиазидные сульфаниламиды (бринальдикс). Частое применение этих средств может нарушить электролитный обмен (гипокалиемия и гипонатриемия), в связи, с чем следует комбинировать их с триамтереном — средством, являющимся мочегонным, но сохраняющим в организме калий. Комбинированный препарат триампур, содержащий триамтерен и гипотиазид, вполне подходит по силе своего действия для больных с ХНК II стадии. Если такая мочегонная терапия не слишком эффективна, то назначают сильные мочегонные — фуросемид или урегит. Дозы мочегонных не должны быть слишком велики, чтобы не вызывать большого выделения жидкости из организма.

Больные с ХНК I стадии трудоспособны, при II стадии трудоспособность ограничена или утрачена. Больные с ХНК III стадии нуждаются в постоянном уходе. Уход за больными с выраженной ХНК (III стадия) имеет большое значение. Такой больной нуждается в постоянном наблюдении. В помещении, где лежит больной, температура воздуха должна быть 20— 22 °С, воздух не должен быть слишком сухим, для чего надо развешивать мокрые простыни; при испарении влага будет поглощать много тепла и воздух станет не только влажным, но и прохладнее.