Химические ожоги пищевода у детей
Лекция, 19 Января 2014, автор: пользователь скрыл имя
Краткое описание
Известно, что первичное воздействие на слизистую оболочку различно и связано с их химическими свойствами. Глубина поражения при ожогах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами. Кислоты коагулируют белки клеток, нейтрализуя щелочи тканей. В результате этих процессов образуется сухой струп (коагуляционный некроз) на поверхности стенки пищевода, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь. Более слабое действие кислот объясняется также быстрым понижением их концентрации из-за разведения в воде отнятой у тканей. Вместе с ожогом пищевода концентрированные кислоты чаще дают ожоги желудка.
Прикрепленные файлы: 1 файл
Ожоги пищеводва у детей.pdf
— 760.76 Кб (Скачать документ)| Page 1 |
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
Кафедра детской хирургии
БелМАПО
| Page 2 |
ПРИЧИНЫ ХИМИЧЕСКИХ ТРАВМ
ПИЩЕВОДА
В большинстве случаев
химическая
травма
пищевода возникает при:
☼ ошибочном приеме реагента
(в большинстве случаев у
детей)
-
65%
☼ отсутствии самоконтроля - в
состоянии
алкогольного
опьянения
-
5%
☼ попытке самоубийства -30%
| Page 3 |
ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ
РЕАГЕНТОВ.
(КИСЛОТА)
Тяжелое повреждение стенки пищевода развивается в
результате приема кислот, щелочей и других контактно
действующих
агрессивных
жидкостей.
Известно,
что
первичное воздействие на слизистую оболочку различно и
связано с их химическими свойствами. Глубина поражения
при ожогах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами.
Кислоты коагулируют белки клеток, нейтрализуя щелочи
тканей. В результате этих процессов образуется сухой струп
(коагуляционный некроз) на поверхности стенки пищевода,
который препятствует дальнейшему проникновению кислоты
вглубь. Более слабое действие кислот объясняется также
быстрым понижением их концентрации из-за разведения в
воде отнятой у тканей. Вместе с ожогом пищевода
концентрированные кислоты чаще дают ожоги желудка.
Последние являются более тяжелыми и нередко доминируют
в развитии клинической картины заболевания.
| Page 4 |
ПРИНЦИП ВОЗДЕЙСТВИЯ
ТРАВМИРУЮЩЕГО АГЕНТА НА ТКАНИ
Кислота
ð
диссоциация: Н+ ð
протеолиз
ð
образованиение кислых
альбуминатов ðсухой
коагуляционный
некроз с образованием
струпа, препятствующего
проникновению кислоты
вглубь стенки.
| Page 5 |
ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ
РЕАГЕНТОВ.
(ЩЕЛОЧИ)
При
повреждении
щелочами
развивается
(колликвационный некроз) мягкое омертвение
тканей
пищеварительного
тракта
вследствие
омыления
жиров
и
разрушения
белков.
Подвергшиеся контакту со щелочью ткани, теряют
свою структуру, разжижаются, представляют собой
студенистую массу, почти не препятствующую
дальнейшему проникновению в глубину стенок
пищевода
агрессивного
вещества.
Этим
объясняется, что колликвационный некроз тканей
обширен, глубок даже при приеме относительно
небольших количеств концентрированной щелочи.
| Page 6 |
ПРИНЦИП ВОЗДЕЙСТВИЯ
ТРАВМИРУЮЩЕГО АГЕНТА НА ТКАНИ
Щелочь
ð
диссоциация:
ОН
-
ð
протеолиз
ð
образование
щелочных
альбуминатов
ð
колликвационный некроз
(без образования струпа)
В эксперименте: 5 мл 30% р-
ра Na OH · 3 сек.
ð
перфорация пищевода
| Page 7 |
ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ
РЕАГЕНТОВ.
(ОКИСЛИТЕЛИ)
Серьезные повреждения верхних отделов
пищеварительного тракта могут быть вызваны
и
приемом
других
веществ,
например
пергидроля, перманганата калия, которые
являются
сильными
окислителями.
Относительно слабое обжигающее действие
оказывают:
медный
купорос,
скипидар,
марганцовокислый калий, настойка йода,
силикатный
клей,
нашатырный
спирт,
формалин, ацетон, перекись водорода, др.
В последнее время все чаще встречаются
электрохимические ожоги пищевода
| Page 8 |
ПРИНЦИП ВОЗДЕЙСТВИЯ
ТРАВМИРУЮЩЕГО АГЕНТА НА ТКАНИ
Сильные
окислители:
KMnO
4
ð
О+КОН+MnО
2
ð
некроз
Общее воздействие на организм:
отравление
·резорбция электр-та и продуктов
некролиза
ð
интоксикация
·нарушение КЩС
ð
метаболический
ацидоз или алкалоз
·полиорганная недостаточность
ð
с/с, почечная, печеночная и др.)
| Page 9 |
Глубина поражения тканей при ожоге пищевода
(по С.Д.Терновский, Э.Н. Ванцян)
I степень - ЛЕГКАЯ –
десквамативный эзофагит
(повреждение поверхностных
слоев эпителия) гиперемия, отек,
повышенная ранимость слизистой
оболочки. Воспалительные
явления сохраняются не более 24
дней.
| Page 10 |
Глубина поражения тканей при ожоге пищевода
(по С.Д.Терновский, Э.Н. Ванцян)
II степень - СРЕДНЯЯ –
фибринозный, эрозивный эзофагит
(повреждения слизистой, часто
подслизистого слоя) выраженный отек,
фибринозные наложения,
покрывающие изъязвления, просвет
может не дифференцироваться.
Поверхностные язвы эпителизируются
к концу 23 недели.
| Page 11 |
Глубина поражения тканей при ожоге пищевода
(по С.Д.Терновский, Э.Н. Ванцян)
III степень - ТЯЖЕЛАЯ –
язенно-некротический эзофагит
(некроз захватывает стенку органа
на всю глубину вплоть до
околопищеводной клетчатки).
Продолжительность течения
процесса отторжения и
рубцевания, в случае
благополучного исхода
интенсивной первичной терапии,
до 2 и более лет.
| Page 12 |
Стадии патоморфологического процесса в
пищеводе и жедудке
(по Э.Н. Ванцян, Р.А. Тощаков, 1971)
1 стадия - повреждение тканей;
2 стадия - острое воспаление (от первых часов
до 3-10 суток), характеризуется отеком,
фибринозным налетом на гиперемированной
слизистой;
3 стадия - отторжение некротических масс и
образование изъязвлений (от8 до 18 дней),
период опасен развитием кровотечений;
СТАДИИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ОЖОГОВ
II-III СТЕПЕНИ
4 стадия - развитие грануляций - (начиная с 2- 4
недель и продолжается не-сколько месяцев); ее
клинические проявления определяются
скоростью раз-вития грануляционных тканей;
5 стадия - рубцевание (длительность от 1месяца
до 3лет и более).
| Page 13 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ
♠ ожоговые потеки
на губах
♠ гиперемия, отек,
изъязвление
слизистых с
налетами фибрина
♠ осиплость голоса,
удушье
♠ одинофагия,
дисфагия,рвота
♠ гиперсаливация,
жажда
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
♣ экзотоксический
шок
♣ коллапс
♣ интоксикация
♣ нарушения ВЭБ и
КОС
♣ гипертермия
♣ ПОН (поч.-печ.
недостаточность)
| Page 14 |
КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ
¨
острый период (до2нед)
·
легкая, средняя, тяжелая ст. тяжести в
зависимости от выраж-сти общих и
местных с-мов
¨
подострый период (от2неддо1-2мес)
· средняя и тяжелая ст. тяжести
· развитие и созревание грануляций
· появление дисфагии
♦
хронический период
(более 1-2 мес)
формирование рубцовых стриктур:
· дисфагия прогрессирует
· появляется пищеводная рвота
· нарастает кахексия
| Page 15 |
Симптоматика в остром и подостром
периодах
¨Легкая ст. ·одинофагия ± · гиперсаливация · Т° 37-
37,5°С · рефлекторная рвота
·I ст. _ выздоровление в течение 7-10 дней
♦
Средняя ст. ·шок I ст. ·Т° до 38-39°С ·многократная
рвота ·выраженная одинофагия ·жажда · олигурия
·при неосложненном течении II cт. _ выздоровление
через 3 - 4 нед.
·осл. течение II cт. и ожоги III ст. _ дисфагия
¨Тяжелая ст. ожоги II-III ст: выраженные местные и
общие с-мы ·шок II – III ст. · выраж. болевой с-м ·
асфиксия
· возбуждение, страх ® адинамия, нарушение
сознания, рвота с примесью крови · интоксикация ·ПОН
· ранние и поздние осложнения
· длительность лечения: 2-3 месяца - годы
| Page 16 |
ОСЛОЖНЕНИЯ
РАННИЕ
в острый период
· ожоговый шок
· отек гортани, асфиксия
· острая почечно-печеночная
недостаточность
в подострый период
· пневмония, абсцессы легких
· перф-ция пищ-да, жел-ка
· медиастинит, перитонит,
перикардит, эмпиема плевры
· пищ.-жел-ное кров-ние
· аррозивные кровотечения из
сосудов средостения
· сепсис
| Page 17 |
ОСЛОЖНЕНИЯ
ПОЗДНИЕ в хронический
период
· рубцовые стриктуры пищевода
· пилородуоденальный стеноз
· пищеводно-респираторные
свищи
· дивертикулы
· дегенеративные изменения в
сердце, легких, печени, почках
·
рак пищевода (1-7%)
· осложнения, связанные с
бужированием пищевода.
| Page 18 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ
ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА
Наиболее
доступными
методами
диагностики
протяженности
и
степени
выраженности химического ожога слизистых
пищевода, желудка, а в ряде случаев тонкой
кишки,
являются
ФЭГДС
и
рентгенологические методы исследования.
Весьма перспективным, у данной категории
пациентов,
является
метод
ультрасонографии, позволяющий установить
глубину поражения стенки пищевода при
химическом ожоге и, тем самым, определить
дальнейшую лечебную тактику в каждом
конкретном случае.
| Page 19 |
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА
Лечение
экзогенных
отравлений
прижигающими жидкостями в остром периоде
проводят врачи токсикологи. Только при
возникновении угрожающих жизни осложнений,
таких
как
перфорация
или
профузное
кровотечение, больных в экстренном порядке
переводят в хирургическое отделение. Как
правило, к хирургам для консервативного и
оперативного лечения сужения пищевода
пациенты попадают только в позднем периоде.
Между тем, именно в острой стадии
заболевания начинают проявляться наиболее
серьезные последствия химической травмы.
| Page 20 |
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА
Поэтому, чем раньше и точнее будет
определена степень тяжести местных
поражений в пищеводе и желудке, а так
же
установлен
характер
функциональных
расстройств
этих
органов,
тем
успешнее
удастся
осуществить профилактику возможных
осложнений в ближайшем (остром - 8 -
10
дней
после
ожога),
раннем
послеожоговом (40 - 45 дней после
ожога) и отдаленном периодах.
| Page 21 |
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ
=многократное обильное (1-5 л.)
промывание желудка
через
назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа
=
нейтрализация электролита в пищеводе:
параллельно с
промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина
=
обработка полости рта
при ожоге KMnO
4
1% р-ром аскорб-вой к-ты
=
обезболивание:
промедол, морфин, анальгин
=
купирование спазма и гиперсаливации:
атропин 0,5-0,6 мл
=
купирование возбуждения:
реланиум 2,0 мл
=
угроза асфиксии:
интубация трахеи
=
в/в инфузионная противошоковая терапия:
кристаллоиды,
декстраны,
4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (отр. к-ой), преднизолон
=обязательная госпитализация в специализированное отд.
| Page 22 |
Вопрос
оказания
первой
помощи по месту обращения
приобретает важное значение.
Опыт различных клиник в
лечении больных с химическим
ожогом
пищевода
и
наш
собственный,
позволяет
рекомендовать
следующую
тактику:
| Page 23 |
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Промывание желудка через зонд холодной
водой в количестве 10 - 15л (кровь с
содержимым
не
является
противопоказанием
к
промыванию
желудка). Устранение и нейтрализация
проглоченных едких веществ выполняется
слабым раствором соды при отравлении
кислотами или слабым раствором кислоты
(лимонной,
соляной)
при
отравлении
щелочами. Перед промыванием вводится
в/в 1 - 2 мл 1 - 2% раствор промедола и 0,5 -
0,7
мл
0,1%
раствор
атропина.
| Page 24 |
ИНФУЗИОННАЯ
ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная, дезинтоксикационная терапия
направленная
на
восстановление
ОЦК,
профилактика шока или борьба с уже
развившимся шоком - те меры, которые
должны проводиться в условиях отделения
интенсивной
терапии
и
реанимации
опытными реаниматологами - токсикологами.
Назначение
обволакивающих
средства,
например:
10%
водную
эмульсию
подсолнечного масла с 2 г анестезина (2%
лидокаина 4мл) и 1г антибиотика - по
столовой ложке через каждый час.
| Page 25 |
ФИБРОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
®
Выполняется
эндоскопами
уменьшенного
диаметра:
педиатрическим
эндоскопом,
холедохо, бронхоскопом
®
Оценивается
степень
выраженности
и
границы
распространения
ожоговых
изменений выполненная в первые 12
суток
при
отсутствии
тяжелых
проявлений ожогового поражения
(перфорации,
сепсиса,
шока,
дыхательных и сердечнососудистых
расстройств и т.д.).
| Page 26 |
КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ
ПИЩЕВОДА
¨
сужения
просвета:
локализация, протяженность,
кол-во
¨ затек контраста за контуры
пищевода
ð
перфорация,
свищ
| Page 27 |
Комплексная
патогенетическая терапия.
=
адекватное обезболивание:
промедол, вагосимпатическая блокада
=
промывание желудка
в течение 4-5 дней
=
противошоковая терапия
: переливаниепрепаратов крови,
кровозаменителей,сердечных гликозидов, глюкокортикоидов
=
дезинтоксикационная терапия
: форсированный диурез, ГБО
гемосорбция,плазмоферез,
=
коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС
:
полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы, 4% раствор
соды
=
антибиотики широкого спектра действия
=
антигистаминные преп-ты, спазмолитики, анаболики, витамины
=
парентеральное и (или) зондовое питание
в течение 4-5 суток, а
затем холодные жидкие блюда, раст. масло по 1 ч/л 10-12 раз/сут.
=
эндоскопическая лазеротерапия
ожоговой поверхности
=раннее профилактическое бужирование пищевода (Salzer,1920):
C
7-10 суток после ожога в течение 1 – 1,5 мес.
| Page 28 |
ФИБРОЭНДОСКОЛИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ
НА 5 – 11 ДЕНЬ ПОСЛЕ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ
Ю.Ф.Исаковым
(1996)
на
основании
многолетнего опыта лечения детей (2339
пациентов) разработаны эндоскопические
критерии, позволяющие прогнозировать
течение эзофагита по типу ожога II степени
в ранние сроки (через 6 - 8 дней после
ожоговой травмы). Так как ожоги пищевода
II степени не приводят к формированию
рубцового сужения пищевода, то данные
критерии необходимы для избавления
пацинтов от напрасных страданий, а
медиков от рискованых манипуляций при
выполнении профилактического раннего
бужирования.
| Page 29 |
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
(противопоказания к бужированию)
- отсутствие циркулярных фибринозных
наложений, т.е. "пятнистый" эзофагит;
-
- отсутствие ригидности при инсуфляции
воздухом;
-
- отсутствие грубых фибринозных
налетов на ожоговой поверхности,
которые контактно кровоточат.
| Page 30 |
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
БУЖИРОВАНИЕ
(профилактика рубцовых стриктур)
Больным с грубыми циркулярными поражениями и ригидностью
стенок пищевода необходимо проводить профилактическое
бужирование, начиная с 1 - 2 недели после ожоговой травмы.
Касаясь вопросов терапии ожога пищевода в остром периоде,
необходимо признать, что специфического местного лечения,
направленного на быстрое заживление ожоговых поверхностей
до настоящего времени не существует. В случаях развития
дисфагии связанной с болевым синдромом и отеком слизистой
оболочки
гортани
целесообразно
назначение
ингаляции
аэрозолей с добавлением симпатомиметиков в сочетании с
внутривенными инъекциями антигистаминных средств. Питание
больных осуществляется через зонд, который рациональнее
устанавливать при помощи эндоскопа. Методика установки зонда
аналогична бужированию, но вместо бужа по струне -
направителю в желудок проводится зонд
| Page 31 |
МЕТОДЫ БУЖИРОВАНИЯ
ПИЩЕВОДА
· бужирование по струне - направителю
· бужирование через рот «вслепую»
· бужирование за нитку через рот или
ретроградно через гастростому («без
конца») по Гаккеру (1894)
· бужирование по нитке
· бужирование через эзофагоскоп под
контролем зрения
♦ В ЦДХ методом выбора в
профилактике
РСП
является
баллонная
дилятация
под
контролем ФГДС.
| Page 32 |
РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ
ПИЩЕВОДА
Рубцовая стриктура
–
это
заболевание пищевода, в основе
которого
лежит
избыточное
образование соединительной ткани
в области его повреждения и (или)
хр.
воспаления
с
развитием
рубцового сужения просвета и
непроходимости
Статистика:
у
10-30%
ожогов
пищевода
| Page 33 |
РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ
ПИЩЕВОДА
Причины развития
u химические и термические ожоги
u ГЭРБ: эрозивно-язвенный рефлюкс-
эзофагит
uахалазия кардии ст.IV
uсифилис, туберкулез, актиномикоз
uинородные
тела,
разрывы,
перфорации
uпищеводно-дигестивные
анастомозиты
| Page 34 |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международный
терминологический
комитет Всемирного общества эндоскопии
органов пищеварения - ОМЕD (Organisation
Mondiale d'Endoscopie Digestive, 1996г.)
разделил доброкачественные органические
сужения пищевода на перемычки, кольца,
стриктуры - сужения сегмента пищевода
длиной до 1-3см; и стенозы - сужения
протяженностью более 4см.
| Page 35 |
По числу пораженных органов:
● изолированные;
● сочетанные - сужения пищевода и желудка или
двенадцатиперстной кишки.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов,
М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 36 |
По протяженности:
● мембранозные (мембранозные) - до 1см;
● короткие (стриктуры) - до 5 см;
● протяженные (стенозы) - более 5 см.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов,
М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 37 |
По числу сужений в пищеводе:
● единичные;
● множественные.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов,
М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 38 |
По степени рубцовых изменений
стенки пищевода:
● несформированные;
● сформированные, (с
супрастенотическим расширением).
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов,
М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 39 |
По наличию деструктивных
изменений:
● ульцерированные (изъязвленные);
● простые (не ульцерированные).
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов,
М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 40 |
По срокам формирования:
● ранние - до 6 месяцев;
● поздние от 6 месяцев и более.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов, М.А.Алиев,
М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка, Е.Д.Федоров)
| Page 41 |
По степени облитерации просвета
пищевода:
● полные;
●частичные.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров,
А.Ф.Черноусов, М.А.Алиев,
М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка, Е.Д.Федоров)
| Page 42 |
По виду расположения устья
сужения:
● с прямым расположением входа;
● с эксцентрично расположенным
входом.
(Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров,
А.Ф.Черноусов, М.А.Алиев,
М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка,
Е.Д.Федоров)
| Page 43 |
КЛАССИФИКАЦИЯ
u
Высокие: выше уровня бифуркации трахеи
u
Низкие: ниже уровня бифуркации трахеи
u
Короткие: до 1,5 –2 см
u
Продленные: более 10-12 см
u
Одиночные и множественные
Облитерация просвета- крайняя степень
стриктуры на протяжении с развитием резкого
супрастенотического расширения
| Page 44 |
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
u длительный спазм пищевода (острый коррозивный
эзофагит, пептическая язва)
u воспалительная инфильтрация
u снижение интрамурального кровотока
u заживление ожога стенки пищевода по типу вторичного
натяжения ®развитие и созревание грануляционной
ткани ®коллагенообразование
u образование рубцовой ткани ®стриктура
®непроходимость пищевода
u
супрастенотическое расширение пищевода
u
хронический коррозивный эзофагит ®рак
u кахексия, дистрофия внутренних органов
| Page 45 |
Пациенты, перенесшие тяжелую химическую травму слизистой
оболочки пищевода в прошлом (от 2 - 3 месяцев до 10 - 40 лет и
более), поступают в лечебные учреждения с клиникой стойкой
дисфагии 34 степени. После выполнения полного объема
обследования
(неотъемлемой
частью
которого
является
рентгенологическая диагностика и эндоскопическое исследование,
а нередко - их сочетание), проводится бужирование, начиная с
бужей наименьшего диаметра. У данной группы больных
бужирование более сложное, опасное, требующее осторожности,
достаточного опыта, индивидуальной тактики. Постепенное
расширение РСП требует много времени, терпения и от пациента, и
от врача. Из-за перечисленных сложностей, в ряде клиник,
тяжелым, ослабленным пациентам накладывается гастростома для
быстрого восполнения дефицита веса и затем решается вопрос о
пути
восстановления
проходимости
пищевода.
| Page 46 |
Причиной
повторного
обращения
за
медицинской
помощью
пациентов,
перенесших
химический
ожог,
нередко
являются жалобы на наличие инородного
тела в пищеводе. Часть больных поступает с
диагнозом
инородного
тела
пищевода
неоднократно. Особо трудные случаи - при
наличии инородного тела, фиксированного
между двумя сужениями пищевода. Без
достаточной релаксации, а, иногда, дилатации
верхней стриктуры, извлечение инородного
тела трудновыполнимо.
| Page 47 |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
³прогрессирующая дисфагия (с 3-4 нед. п/ожога)
³ одинофагия ¬эзофагит, спазм
³ слюнотечение ¬эзофагит
³ отрыжка, срыгивание
³ пищеводная рвота ¬ низкие стриктуры
³ анемия
³ сухость и снижение тургора кожи
³ жажда
³ прогрессирующая кахексия
| Page 48 |
ДИАГНОСТИКА
Оценка
анамнеза:
•
ожог
кислотой или щелочью, его
давность
• ранее проводившееся лечение
и его эффективность
Клиническая картина: дисфагия
â
пищеводная
рвота
â
кахексия
| Page 49 |
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Эндоскопическое исследование
Антеградное:
• состояние супрастенотического
отдела
• зофагит • рубцовые изменения •
карманы• биопсия
Ретроградное
(через
гастростому)
| Page 50 |
РЕНТГЕНИССЛЕДОВАНИЕ
Рентгеноконтрастное
исследование
• локализация • кол-
во• протяженность
• супрастенотическое
расширение
• свищи• вход в
стриктуру
| Page 51 |
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
Лечение
обострения
хронического
эзофагита
• Диета (иногда-голод на 2-3 дня)
• per os - 0,5% р-р новокаина, раст. масло,
рыбий жир
• атропин п/к 1 мл • Н2-блокаторы •
обволакивающие
Лечебное бужирование пищевода
–
основной метод лечения стриктур пищевода.
Эффективность -
90 -95 %
| Page 52 |
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБКОГО
ПРОВОДНИКА
Протяженные РСП,
осложненные:
- сложным ходом канала;
- множественностью сужений;
- максимальной степенью
сужения (менее 2 мм);
- эксцентричным
расположением просвета и
наличием псевдодивертикулов
| Page 53 |
Бужирование следует начинать с проведения бужа,
диаметром не превышающим диаметр наиболее суженного
участка,
установленного по рентгенограммам
или с
наименьшего
бужа,
в
случае
недостаточной
информативности рентгенологического исследования. Затем,
по фиксированной струне направителю, буж проводят в
желудок, после чего заменяют на следующий, большего
диаметра. Если выбранный первый буж проведен в желудок
свободно, то, в зависимости от опыта врача, последующий
буж можно применить на 2 - 3 номера больше, что сократит
травматизацию и длительность болезненных ощущений для
пациента. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей, не
более. Время экспозиции - 1 - 2 мин, буж максимального
диаметра рекомендуется оставить в просвете пищевода до 5
- 10 минут.
| Page 54 |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
БУЖИРОВАНИЯ РСП
К абсолютным противопоказаниям для бужирования
РСП следует отнести:
- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные
свищи;
- перфорация пищевода;
- тяжелое септическое состояние;
- кровотечение.
Ошибочным следует считать (относительные
противопоказания) бужирование в период нарастания
клинических проявлений и развития эзофагита,
медиастинита.
Осложнения бужирования
± перфорация пищевода или желудка (2-6%)
| Page 55 |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РСП
Оправдано и эффективно применение, одновременно
с бужированием других методов лечения:
- магнитотерапии;
- электрофореза на грудную клетку в проекции сужения с
аминокапроновой кислотой (5% раствор e-
аминокапроновой кислоты, вводимый с анода, в
качестве растворителя применяется изотонический
раствор хлорида натрия, продолжительность
процедуры 3 минуты - 8-10 сеансов
- УФО-крови
- сеансов гипербарической оксигенации
- лазерного внутрипищеводного облучения
| Page 56 |
ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО
БУЖИРОВАНИЯ РСП
После курса стационарного лечения и проведения
бужей №№ 36 - 40 больные переводятся на
амбулаторное
поддерживающее
бужирование,
которое выполняется с возрастающим интервалом
между сеансами от 1 раза в 8 - 10 дней до 1 раза в 2 -
3 месяца на протяжении 1,5 - 3лет. За это время, как
правило, формируется рубец в области химического
ожога дилатированный "на буже" до диаметра,
достаточного для адекватного питания. Однако,
признаки хронического эзофагита с периодическими
обостениями в зоне бывшего глубокого ожога
пищевода обнаруживаются в течение всей жизни.
Восспалительный процесс то усиливаясь, то стихая
исключительно редко ликвидируется совсем.
| Page 57 |
ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО
БУЖИРОВАНИЯ РСП
Одномоментно
с
бужированием
пациенты
проходят
амбулаторно
курсы
физиотерапевтического
и
общеукрепляющего
лечения с интервалом 1 раз в 6 - 9 месяцев.
Соблюдение
принципов
поддерживающего
бужирования
является
профилактикой
рестенозирования,
позволяет
в
течение
полуторатрех лет достичь дилатации просвета
пищевода в области РСП или значительно
увеличить
промежутки
между
рецидивами.
Успешное применение указанного метода отмечено
у 96% больных, что позволило считать его
эффективным и, при соблюдении методики,
безопасным.
| Page 58 |
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
БУЖИРОВАНИИ ПИЩЕВОДА
◙ обострение эзофагита
▓ назначается 1% раствор новокаина по 2 столовых ложки 4 раза,
спазмолитики, обезболивающие, антибиотики, щадящая диета.
◙
кровотечения из пищевода или желудка
▓ назначается гемостатическая и белковозаместительная терапия,
исключается питание через рот на 1-2 дня
◙ частота перфораций при бужировании колеблется от 1
до 13%
▓
Лечение, в зависимости от условий и
течения
осложнений,
может
быть
консервативным или оперативным, но
только
своевременная
диагностика
и
правильная
тактика,
в
большинстве
случаев,
позволяют
добиться
благоприятного исхода.
| Page 59 |
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ РСП
1. Полная рубцовая непроходимость пищевода не
подающаяся бужированию.
2. Ограничения возможности проведения бужа выше
N 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы
сужения на протяжении 2-3 лет.
3. Развитие вторичного укорочения пищевода и
тяжелого рефлюкс-эзофагита, приводящего к
рецидиву РСП.
4. Развитие выраженного супрастенотического
расширения над сужением с проявлениями тяжелого
хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и
истончения стенок
5. Свищи пищевода, при которых бужирование
противопоказано.
6. Рак пищевода, развившийся на фоне РСП.
| Page 60 |
ВИДЫ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА
| Page 61 |
МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА
Внутригрудная пластика
¿ Ретростернальная
1.Тощей кишкой 2.Толстой кишкой (правой или
левой1/2)
¿ Чрезплевральная
Тотальная и сегментарная, право- и
левосторонняя
1.Желудком
2.Тощей кишкой
3.Толстой кишкой (правой или левой1/2)
Антеторакальная пластика
Почти не используется