Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Наиболее часто встречающиеся  симптомы у детей:

• Повторяющаяся рвота.
• Кашель.
• Затруднение дыхания, приступы удушья, пневмония.

ГЭРБ  – осложнения и прогноз

Рефлюкс-эзофагит – Симптомы

• Изжога.
• Спазмы или выраженные боли за грудиной.
• Кислый привкус во рту, особенно сильный по ночам.
• Кашель.
• Одышка.

Эти симптомы могут появляться в положении лежа, особенно после  еды, и исчезать, когда Вы садитесь. Изжога возникает обычно в течение 30-60 минут после еды и может  быть очень сильной. Боли могут отдавать в шею, челюсть, руку или спину.

 Рефлюкс-эзофагит – Диагностика

• Рентгенологическое исследование.
• Эндоскопическое исследование.
• Пищеводная манометрия.
• Дополнительные методы обследования при необходимости.

 Рефлюкс-эзофагит - Дифференциальная диагностика  (другие виды эзофагитов)

Инфекционный эзофагит:

• Возможно присутствие других симптомов инфекции: язвы в полости рта, сыпь и другие.
• При эзофагите, вызванном вирусами или грибами, могут наблюдаться одинофагия, дисфагия, особенно боли и затруднение глотания жидкой пищи.
• Могут появиться жалобы на повышение температуры тела, одышку и боли в груди.
• Иногда инфекционный эзофагит не сопровождается какими-либо симптомами.

Эзофагит, вызванный употреблением  лекарств или веществ, раздражающих слизистую оболочку пищевода:

• У детей продолжительный кашель, постоянный плач, а также рвота сразу после приема пищи могут быть первыми проявлениями этого вида эзофагита.
• Могут наблюдаться также следующие симптомы: затруднение глотания, особенно жидкой пищи, сопровождающиеся повышенным слюноотделением, боли в груди; нарушение дыхательных функций, появление шумного тяжелого дыхания (связано с отеком слизистой оболочки).
• Необходимо точно определить вещество, вызвавшее развитие эзофагита, для адекватного лечения заболевания.

Эозинофильный эзофагит – редкая форма, развивающаяся на фоне аутоимунных заболеваний. Не поддается обычным методам лечения рефлюкс-эзофагита.

Радиационный эзофагит – развивается вследствие патологического  воздействия на организм радиационного  излучения. Специфических проявлений не имеет (характерны боли в груди  и дисфагия), однако, имеется связь  с предшествовавшим облучением, что  можно выяснить при разговоре с пациентом.

Лечение рефлюкс-эзофагита

 Антациды – принимаются  после еды и перед сном.

 Препараты, снижающие  уровень кислоты в желудке  (антисекреторные лекарства, см. выше).

 Препараты, способствующие  продвижению пищи и кислоты  из желудка в кишечник (прокинетики).

 Хирургическое лечение:  расширение просвета пищевода (дилатация); хирургическое лечение грыжи  пищеводного отверстия диафрагмы;  хирургическое наложение анастомоза  для формирования правильно функционирующей  новой части пищевода (удаление пораженной части пищевода и соединение оставшихся частей между собой).

  Профилактика рефлюкс-эзофагита

• Принимайте прописанные лекарства, запивая их достаточным количеством воды, так как иначе они могут вызвать раздражение слизистой оболочки пищевода и эзофагит.
• Исключите употребление алкоголя.
• Прекратите курить.
• Исключите употребление шоколада, жирной пищи, цитрусовых, томатов и кофеинсодержащих напитков.
• Носите свободную одежду.
• Спите с приподнятым изголовьем кровати.
• При необходимости постарайтесь снизить вес.
• Постоянно наблюдайтесь у Вашего лечащего врача; информируйте его, если симптомы заболевания стали более выраженными.

Кровотечение не является частым осложнением и возникает  менее чем у 2% пациентов, а перфорация пищевода возникает чрезвычайно редко.                                                            Смертность от ГЭРБ невысока (меньше, чем от рака пищевода).                                                       Итак, большинство осложнений ГЭРБ развиваются достаточно редко. Однако лучший способ предотвратить их появление – это профилактика. Вследствие рефлюксной болезни может развиться любое из перечисленных ниже осложнений:

• Эзофагит и язвы пищевода.
• Глоточногортанный рефлюкс – состояние, когда кислота из желудка попадает не только в пищевод, но и выше в глотку, а оттуда в гортань, что проявляется осиплостью голоса и может вызвать воспаление.
• Кровотечение. Возникает при повреждении кровеносных сосудов вследствие образования язвы пищевода.
• Стриктуры пищевода.
• Затруднение глотания – дисфагия – чаще всего, вследствие стриктур.
• Нарушение функции дыхательной системы – развивается при усугублении глоточногортанного рефлюкса и попадании кислоты в дыхательные пути.
• Пищевод Баррета.
• Рак пищевода.

 Рефлюкс-эзофагит - Прогноз заболевания

Рефлюксная болезнь  достаточно хорошо поддается лечению, однако, часто после прекращения  лечения возникают рецидивы болезни, особенно если Вы не измените образ  жизни и привычки.

• У пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести изменение образа жизни и прием Н2-блокаторов оказывается достаточно эффективным в 60% случаев.
• При наличии тяжелого рефлюкс-эзофагита требуется прием ингибиторов протонной помпы.
• Если заболевание носит рецидивирующий характер, может потребоваться более длительный курс лечения или хирургическая операция, во избежание развития осложнений.

ГЭРБ  – этапы диагностики

 История развития  заболевания (анамнез заболевания:  как и когда оно началось, как  протекало, чем пациент лечился  и т.д.) является важным этапом  диагностики ГЭРБ и помогает подобрать в дальнейшем адекватное лечение. Однако у некоторых пациентов, как уже было указано выше, ГЭРБ может проявляться атипичными симптомами, которые они могут не связывать с рефлюксной болезнью, поэтому для того, чтобы определить наличие патологического рефлюкса, требуется дополнительное обследование. Тщательное обследование требуется и в случае длительно существующей изжоги, не поддающейся обычному лечению, для исключения развития пищевода Баррета, а также при наличии таких симптомов, как дисфагия, одинофагия, желудочно-кишечное кровотечение и необъяснимая потеря веса.

 ГЭРБ – рентгеновское контрастное исследование с барием

 Использующееся в  диагностике рентгеновское контрастное  исследование с барием помогает  определить наличие стриктур или язв пищевода, однако, является недостаточно информативным в плане диагностики эзофагита или пищевода Баррета.

 ГЭРБ – Эндоскопическое исследование

 Эндоскопическое исследование  – один из важнейших инструментальных  методов диагностики ГЭРБ, позволяющий как определить наличие осложнений, так и исключить другие заболевания.

 Эндоскопическое исследование  для подтверждения эрозивного  эзофагита при ГЭРБ является  высокоспецифичным – ложноположительные  результаты встречаются при повреждении  слизистой оболочки пищевода вследствие инфекционного или лекарственного эзофагита.

 Следует отметить, однако, что у пациентов с ГЭРБ  эзофагит, который можно определить  при эндоскопическом исследовании, встречается только в 30-40% случаев.  Кроме того, при эндоскопическом исследовании выявляются даже минимальные изменения слизистой оболочки пищевода, которые нельзя квалифицировать как эзофагит. И поскольку существует множество классификаций, определяющих присущие эзофагиту изменения слизистой оболочки, возникают сложности в трактовке полученных при эндоскопическом исследовании результатов.

 При наличии у  пациентов атипичных симптомов  или осложнений ГЭРБ кроме  эндоскопического исследования  используются и другие методы  диагностики. При этом перед  лечащим врачом обычно встают два вопроса: 1) являются ли данные атипичные симптомы признаком ГЭРБ или другого заболевания; 2) почему у некоторых пациентов лечение не оказывает должного эффекта.

 ГЭРБ – тест Бернштейна

 В первом случае  для дифференциальной диагностики  ГЭРБ (см ниже) используется тест Бернштейна. Он заключается в введении в пищевод слабого раствора соляной кислоты с целью спровоцировать возникновение характерных для ГЭРБ симптомов (изжоги, боли за грудиной), которые исчезают после введения физиологического раствора. Чувствительность и специфичность теста составляет около 80% у всех пациентов ГЭРБ, однако чувствительность теста снижается при наличии атипичных симптомов. Как и при эндоскопическом исследовании, этот тест является достаточно надежным в случае положительного результата, однако, отрицательный результат теста не исключает наличие ГЭРБ.

 ГЭРБ –  24-часовое рН-мониторирование 

24-часовое рН-мониторирование  (измерение в течение суток  кислотности в пищеводе) – наиболее  распространенный, высокочувствительный  и специфичный, тест для определения патологического гастроэзофагеального (желудочно-пищеводного) рефлюкса и наличия связи существующих симптомов с рефлюксом. При проведении теста пациент может вести свой обычный образ жизни, принимать пищу и спать. О наличии у пациента патологического рефлюкса свидетельствует снижение уровня рН ниже определенных значений.

 Однако важным недостатком  данного метода является то, что  не существует совершенно определенных  значений, при которых однозначно  можно сделать вывод о наличии ГЭРБ. Так у части пациентов с рефлюкс-эзофагитом отмечается нормальный уровень кислотности пищевода. Это связано с тем, что существует несколько причин возникновения симптомов рефлюксной болезни (как уже рассматривалось: длительное воздействие кислоты и снижение резистентности слизистой оболочки).

 Несмотря на это  суточное рН-мониторирование является  на сегодняшний день «золотым  стандартом» диагностики ГЭРБ. Основными  целями проведения данного исследования  является: зафиксировать патологический  рефлюкс у пациентов без эндоскопических признаков эзофагита; оценить эффективность медикаментозного или хирургического лечения. Кроме того, данный метод помогает определить, насколько возникновение симптомов заболевания соотносится с моментами появления рефлюкса.

 ГЭРБ – эмпирическая терапия

 Еще одним диагностическим  методом у пациентов с подозрением  на ГЭРБ является назначение  эмпирической терапии (чаще всего  антисекреторной). Смысл эмпирической  терапии заключается в назначении  определенных лекарственных средств еще до момента точного установления диагноза, но при явном подозрении на наличие данного заболевания. Если такая терапия оказывается эффективной, диагноз подтверждается.

 По данным исследований, 7-14-дневная терапия ингибиторами  протонной помпы позволяет выявить пациентов, у которых может быть эффективен дальнейший курс лечения, включая тех, у которых при проведении рН-мониторирования не зафиксировано наличие рефлюкса.

 Однако такой подход  все же не является достаточным  без стандартного диагностического обследования. Так, эмпирическое лечение, которое назначается при подозрении на ГЭРБ, может оказаться эффективным и при наличии язвенной болезни или злокачественных новообразований, то есть в конечном итоге недостоверно подтвердить наличие ГЭРБ у пациента. Кроме того, такой метод неприменим для диагностики пищевода Баррета.

 В общем, у пациентов  с симптомами ГЭРБ следует  проводить тщательный сбор анамнеза  и можно назначать эмпирическую  антирефлюксную терапию. Пациентам  с длительно существующими или  значительно выраженными симптомами целесообразно проводить эндоскопическое исследование. Суточное рН-мониторирование показано далеко не всем пациентам, но может быть информативно в случае неэффективности эмпирической антирефлюксной терапии или для оценки ее эффективности у пациентов с доказанным наличием патологического рефлюкса. Кроме того, этот метод показан при наличии атипичных симптомов. Пищеводная манометрия редко используется для диагностики ГЭРБ, за исключением случаев серьезного нарушения двигательной функции пищевода – для оценки его перистальтики перед хирургической операцией по поводу ГЭРБ.

 Итак, основными методами диагностики ГЭРБ являются

 Рентгеноконтрастное  исследование верхней части желудочно-кишечного  тракта:

• Представляет собой выполнение ряда рентгеновских снимков пищевода, желудка и начальной части кишечника.
• Перед исследованием пациенту необходимо выпить специальную контрастную жидкость, которая, попав в желудочно-кишечный тракт, позволяет лучше увидеть некоторые подробности на рентгеновском снимке.
• Одним из видов контраста является жидкость, содержащая барий, поэтому иногда процедура называется рентгеновским исследованием с барием.
• Метод является менее информативным, чем эндоскопическое исследование, однако, иногда позволяет определить наличие язвы пищевода или наличие в пищеводе препятствия для прохождения пищи или жидкости (например, опухоль или стриктура).

 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – это эндоскопическое  исследование верхних отделов  желудочно-кишечного тракта. Обычно  выполняется прямо в поликлинике:

• Перед исследованием Вам назначают прием успокоительного, а само исследование проводится под местной анестезией, чтобы максимально уменьшить дискомфорт при введении эндоскопической трубки через горло.
• Во время исследования врач может увидеть повреждение пищевода, определить степень заболевания и наличие осложнений.
• Если ГЭРБ протекает в легкой форме, то пищевод при ЭГДС может выглядеть нормально.
• При необходимости во время исследования выполняется биопсия (кусочек ткани из подозрительного участка берется для последующего анализа).