Фармакотератия инфаркта миокарда

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра: Фармакологии

 

 

 

 

СРС

Тема: Фармакотератия инфаркта миокарда

 

 

Выполнил: ст. 3-088 гр. Ташполатов Д.Р.

Проверила: пр-ль Пенькова Л.В.

                                                                                           Оценка:

 

 

 

 

 

 

Караганда 2013

Содержание

Введение……………………………………………………………………………………… 3

Лечение болевого синдрома……………………………………………………………….. 4

Фибринолитические и антикоагулянтные средства …………………………………... 7

Лечение, направленное на уменьшение периинфарктной зоны ……………………... 9

Список литературы…………………………………………………………………………. 13  
Введение

Инфаркт миокарда — это некроз участка сердечной мышцы в результате острой ишемии. Инфаркт миокарда бывает мелкоочаговый и крупноочаговый.

Инфаркт миокарда сопровождается сильными длительными болями в области сердца и за грудиной, которые не купируются нитроглицерином.

Приступ сопровождается чувством страха, чувством смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных сосудов – всё это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще больше увеличивает конфликт между запросом кислорода и резко сниженными возможностями его обеспечения.Развиваются аритмии и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку. Могут встречаться атипичные симптомы, например боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства желудочно-кишечного тракта. Также приступ может начинаться с приступа удушья – сердечной астмы (астматический статус).

 

Предложенные советскими учеными и практиками здравоохранения принципы лечения больных инфарктом миокарда признаны во многих странах мира. Эти принципы играют не меньшую роль в снижении смертности от инфаркта миокарда, чем использование новейших методов лечения. Они исходят из того, что в случаях инфаркта миокарда почти 70 % больных погибает в первые 6 ч заболевания. Вот почему от того, как быстро больному будет оказана в полном объеме высококвалифицированная врачебная помощь, зависит прогноз заболевания и жизни больного. 
 
Лечение больных инфарктом миокарда основывается на четырех принципах 
 
1. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных специальным транспортом, аппаратурой и укомплектованных хорошо подготовленными кадрами. Задача этих бригад — оказание на месте высококвалифицированной помощи больному инфарктом миокарда и транспортировка его в лечебное учреждение. 
 
2. Возможно ранняя госпитализация больных. 
 
3. Создание специализированных палат для наблюдения за состоянием больных инфарктом миокарда и излечения (так называемые палаты интенсивного наблюдения). Эти палаты должны быть обеспечены высококвалифицированными медицинскими кадрами и оборудованы мониторными системами для постоянного контроля ЭКГ и жизненно важных параметров больных, аппаратурой для искусственной вентиляции легких, дефибрилляторами, электрокардиостимуляторами. Срок пребывания больного в такой палате зависит от тяжести его состояния и обычно колеблется от 3 до 5 суток. 
 
4. Создание системы восстановительного лечения (реабилитация). 

 

 

Лечение болевого синдрома. Важнейшая и самая неотложная часть первой помощи больному, оказываемой на догоспитальном этапе лечения И. м. Интенсивная боль может вызвать рефлекторный шок, затрудняющий терапию, а также психомоторное возбуждение, отрицательно сказывающееся на течении заболевания. Больному немедленно дают нитроглицерин под язык (1—2 таблетки) и, если в течение 5 мин боль не купирована, внутривенно вводят 2 мл 1% раствора морфина (или омнопона) в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (в случае появления признаков угнетения дыхательного центра дополнительно вводят в вену 2—3 мл 25% раствора кордиамина) либо проводят нейролептаналгезию — внутривенное введение нейролептика дроперидола (2,5—5 мг) с анальгетиком фентанилом (0,05—0,1 мг).    

 Купирование боли  с помощью перидуральной анестезии либо наркоза закисью азота достаточно эффективно, но не находит широкого применения из-за технических сложностей и необходимости применения специальной аппаратуры. 
Одним из наиболее старых средств борьбы с болевым синдромом являются наркотические анальгетики, например морфин. Однако клинические наблюдения показывают, что для достижения необходимого эффекта у больных инфарктом миокарда в большинстве случаев требуются повторные введения этих препаратов. Большие дозы наркотических анальгетиков, к которым приходится прибегать у больных инфарктом миокарда, часто обусловливают появление побочных реакций, отягощающих течение болезни (рвота, парез желудка и кишечника, угнетение дыхательного центра). В настоящее время медицина располагает большими возможностями в борьбе с болями, позволяющими ограничить, а в большинстве случаев исключить использование этих препаратов. 
Заслугой советской кардиологии является внедрение в практику терапии болевого синдрома при инфаркте миокарда наркоза закисью азота с кислородом. Однако такой наркоз позволяет добиться быстрого и полного обезболивания лишь в половине случаев. Для повышения его эффективности применяют в качестве потенцирующих средств небольшие дозы морфина, пантопона (1 мл 1%-ного раствора) или промедола (1 мл 2%-ного раствора). Применение с этой целью аминазина (1 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно, не вводить внутривенно!) нежелательно, так как он может вызывать тахикардию и снижать артериальное давление. Этих недостатков лишен галоперидол (1 мл 0,5%-ного раствора внутримышечно). 
Действие наркотических, обезболивающих веществ и закиси азота потенцируется также антигистаминными препаратами — димедролом (1 мл 1%-ного раствора внутримышечно или внутривенно) и особенно пипольфеном или дипразином (1—2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно или 1 мл внутривенно). 
Один из наиболее эффективных методов обезболивания — нейролептанальгезия, т.е. сочетание нейролептических и обезболивающих средств. Чаще всего используется комбинация дигидробензоперидола или дроперидола (2,5—5 мг — 1—2 мл 0,005%-ного раствора) внутримышечно или внутривенно. При определении дозировки каждого из компонентов следует учитывать, что дроперидол снимает психомоторное возбуждение, чувство напряжения, тревоги; фентанил по своему действию близок к морфину, однако побочное действие при его применении наблюдается реже и менее выражено. 
Лечение инфаркта миокарда, а не его осложнений представляет большие трудности и до недавнего времени казалось иллюзорным. Однако работы последних лет, доказавшие существование так называемой периинфарктной зоны, находящейся в состоянии “критического” кровоснабжения и являющейся в первые часы болезни потенциальным участком расширения зоны инфаркта миокарда, позволили наметить некоторые пути ограничения и уменьшения размеров очагов поражения. 
Эти усилия направлены на ограничение и растворение тромбов в коронарных сосудах и капиллярной сети сердца с целью восстановления нарушенного коронарного кровообращения и улучшения микроциркуляции в мышце сердца (фибринолитические и антикоагулянтные средства). 
Наряду с этим предпринимаются попытки улучшить метаболизм в мышце сердца в области нарушенного коронарного кровообращения, повысить ее устойчивость к гипоксии, улучшить коллатеральные связи, назначая нитроглицериновые препараты, гиалуронидазу и др. 

 

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда 

Лекарственное средство	Направления терапии	Рекомендуемая доза
Морфин внутривенно дробно	Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде	2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения  болевого синдрома либо до  появления побочных эффектов
Стрептокиназа (стрептаза)	Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности	1,5 млн. МЕ внутривенно  за 60 минут
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)	Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности	10000-15000 МЕ внутривенно  струйно
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно	Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности	10 мкг/мин. с увеличением  скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут  под контролем ЧСС и АД
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)	Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности	1 мг/мин каждые 3-5 минут  до общей дозы 10 мг
Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин)	Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!)  назначении снижает летальность	160-325 мг разжевать;
Магния сульфат (кормагнезин)	Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности	1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

 

 

Фибринолитические и антикоагулянтные средства. Возникновение тромбоза в коронарных сосудах обусловлено не только повышением коагулирующих свойств крови, но и изменением корозности стенки сосуда, понижением содержания естественных антикоагулянтов и угнетением фибринолитической активности крови. 
Важную роль играет именно ограничение способности к компенсаторному повышению защитных противосвертывающих свойств крови. Поэтому становится понятным и первый принцип терапии тромбоза коронарных артерий — быстрая имитация противосвертывающей реакции путем введения гепарина и веществ, усиливающих фибринолитическую активность крови. 
Эффективность фибринолитической терапии инфаркта миокарда зависит от целого ряда факторов. Установлено значительное снижение концентрации, а в связи с этим и активности препаратов в коронарных сосудах по сравнению с концентрацией в вене, в которую их вводят (за счет разбавления крови во время циркуляции в сосудистом русле). 
Следует указать и на наличие в крови мощных ингибиторных систем, блокирующих действие фибринолитических ферментов. Это вызывает необходимость использования для достижения хорошего эффекта терапии максимальных доз фибринолитических средств, граничащих с дозами, которые могут приводить к развитию геморрагических явлений. 
Лечение фибринолитическими и антикоагулянтными средствами направлено в первую очередь на предупреждение образования и роста внутрикоронарных тромбов, но оно имеет также значение для предупреждения тромбоэмболических осложнений. Гепарину присущи также спазмолитические свойства. 
При отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов назначать гепарин и фибринолитические средства необходимо как можно раньше. Комплексная противосвертывающая терапия в острейшем и остром периодах инфаркта миокарда включает после одномоментного внутривенного введения 10 000 ЕД гепарина внутривенное капельное введение 7500—10 000 ЕД гепарина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 80 000—90 000 ЕД фибринолизина или 700 000—1 000 000 ЕД стрептолиазы (стрептазы). Эту смесь вводят в течение 6—10 ч. В дальнейшем дозу гепарина определяют по времени свертывания крови, которое в первые двое суток лечения не должно быть менее 15—20 мин по Мас—Магро. В последующие 5—7 дней внутривенно или внутримышечно вводят гепарин в дозах, достаточных для поддержания времени свертывания крови на уровне в 1,5—2 раза выше нормального. За день до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин или пелентан, фенилин, синкумор и др.). 
 
При подборе доз этих препаратов ориентируются на достижение оптимального протромбинового индекса (40—50 %). 
 
При комплексной терапии гепарином и фибринолитическими препаратами отмечается более благоприятное течение инфаркта миокарда. Летальность в группе больных, получающих такую комплексную терапию, почти в 2 раза меньше, чем в контрольной группе, а частота тромбоэмболических осложнений уменьшается с 15—20 до 3—6 %. Требуется большое искусство врача при использовании фибринолитических ферментов с тем, чтобы добиться эффекта терапии, не вызывая геморрагических осложнений. Понятны поиски новых фибринолитических средств, более безопасных, и поиски новых методов их введения. 
 
Была предпринята попытка изменить метод введения, исключить циркуляцию фибринолитических препаратов по сосудистому руслу. С этой целью вводили фибринолизин в дозе 5000 ЕД через катетер непосредственно в пораженный сосуд. Оказалось, что раннее введение препарата может приводить к разрушению тромба и восстановлению кровотока по нормальному руслу, течение заболевания было более легким. 
При проведении фибринолитической терапии, даже в отсутствие восстановления коронарного кровотока, отмечается значительно более быстрая динамика сегмента S—T, указывающая на улучшение метаболических и электрофизиологических процессов в “периинфарктной” зоне. 
Еще одним направлением в тромболитической терапии является использование иммобилизованных ферментов. К таким ферментам относятся фибринолизин, стрептокиназа, протеазы пролонгированного действия, сохраняющие фибринолитическую активность в сосудистом русле при однократном введении в течение двух и более дней. Использование иммобилизованных стрептокиназы, фибринолизина позволяет создавать в области тромбоза значительную активность этих ферментов и более успешно бороться с тромбированием сосудов. 
Обсуждая новые подходы к воздействию на “периинфарктную” зону и размеры некроза, следует остановиться на проблеме использования гиалуронидазы при инфаркте миокарда. Предполагается, что введение гиалуронидазы увеличивает диффузию кислорода в ткани, улучшает микроциркуляцию. Изучалось течение инфаркта миокарда на фоне лечения внутривенным введением гиалуронидазы через каждые 6 ч в течение двух дней, из расчета 500 ЕД на 1 кг массы тела. Терапия начиналась не позднее чем через 10 ч от начала болевого приступа. Наблюдения показали, что в случаях применения гиалуронидазы отмечается значительно более выраженное и быстрое снижение поднявшегося сегмента S—T. В то время как в контрольной группе уменьшение суммы подъемов сегмента S—T в течение 6 ч после окклюзии составляло 20 % от исходного, у пациентов, получавших фермент, этот показатель превышал 50 %. 
Значительно меньший при этом подъем активности креатинфосфоклиазы позволяет думать об уменьшении зоны ишемии и меньших по объему некротических изменениях в миокарде. 
Одним из путей улучшения оксигенации “периинфарктной” зоны течения биохимических процессов, улучшения микроциркуляции заключается в создании условий для уменьшения нагрузки на мышцу сердца. Эта цель может быть достигнута несколькими путями. 
Ряд авторов предлагает использовать блокаторы b-адренергических рецепторов, которые уменьшают частоту сердечных сокращений и сократительную способность миокарда, снижают нагрузку на миокард, улучшая тем самым метаболизм “периинфарктной” зоны. 
Следует помнить, что применение b-блокаторов в остром периоде инфаркта миокарда чревато возможностью развития сердечной недостаточности. Врач должен достаточно четко определить степень нарушения сократительной способности миокарда, наличие признаков сердечной недостаточности. 
Следует отметить, что в большинстве случаев мы переоценивали отрицательное влияние b-блокаторов на миокард. Учитывая возможность побочного действия b-блокаторов, необходимо применение других методов лечения, уменьшающих нагрузку на миокард, улучшающих коронарный кровоток и метаболизм миокарда. С этой целью используют препараты нитроглицерина (внутрь или внутримышечно). 
   

 Лечение, направленное на уменьшение периинфарктной зоны, проводится уже в стационаре; оно может быть хирургическим или только медикаментозным. Последнее включает раннее применение тромболитической и антикоагулянтной терапии, а также внутривенное капельное введение 0,01% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 25 мкг/мин, изменяемой в дальнейшем в зависимости от динамики АД и пульса: ее увеличивают, если повышенное АД не снижается, уменьшают при снижении АД или учащении сердечных сокращений более чем на 15—20%. Активность нитроглицерина резко снижается при контакте с емкостями и трубками из поливинилхлоридных пластмасс. При невозможности внутривенного введения дают нитроглицерин сублингвально (по 1 таблетке каждые 15 минут под контролем АД и частоты пульса). Нитроглицерин уменьшает нагрузку на сердце, снижая как общее периферическое сопротивление кровотоку, так и венозный возврат.   

 Попытки применения  для уменьшения размеров периинфарктной  зоны b-адреноблокаторов, верапамила, курантила, лидазы, средств, улучшающих трофику миокарда (АТФ, витаминов, анаболических стероидов), а также гипербарической оксигенации и вспомогательного кровообращения в виде контрапульсации пока не показали их убедительных преимуществ.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при отсутствии к ней противопоказаний проводится как можно раньше. Она состоит в применении тромболитических средств, относящихся к протеолитическим ферментам (стрептазы, стрептокиназы, авелизина и др., а также отечественного иммобилизованного фермента стрептодеказы), гепарина и антиагрегантов (средств, уменьшающих способность тромбоцитов к агрегации). Установлено, что лизировать тромб удается не только при внутрикоронарном введении ферментов, как предполагалось ранее, но и при их внутривенном введении.    

 Лечение тромболитическими средствами целесообразно начинать не позднее чем через 3—4 ч с момента развития И. м. По прошествии 4 ч от начала болевого приступа возможность лизиса тромба резко уменьшается, да и достижение тромболитического эффекта в эти сроки уже не оказывает благоприятного влияния, ограничивающего периинфарктную зону и размеры инфаркта. Состояние больного при позднем лизировании тромба обычно даже ухудшается, что связывают с развитием плазмо- и геморрагий в очаге поражения, где тяжелые некротические и дистрофические изменения распространяются и на стенки мелких сосудов.   

 Перед введением тромболитических ферментов с целью предотвращения аллергической реакции внутривенно вводят 240 мг преднизолона. Стрептодеказу вводят внутривенно капельно в дозе 300 000 ФЕ в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если лизис тромба не наступил, тем же способом дополнительно вводят 240 000—270 000 ФЕ препарата. Лизирование внутрикоронарного тромба может быть документировано с помощью коронарографии, но чаще ориентируются на косвенные признаки восстановления коронарного кровотока, выражающиеся так называемым синдромом реперфузии миокарда. Этот синдром характеризуется возобновлением на несколько минут загрудинной боли, непродолжительным умеренным снижением АД, появлением частых желудочковых экстрасистол и «пробежек» желудочковой тахикардии (по данным ЭКГ) и других тяжелых нарушений ритма сердца, выраженность которых уже в первые минуты после восстановления коронарного кровотока начинает постепенно уменьшаться. Патогномоничным электрокардиографическим признаком синдрома реперфузии является быстрое, происходящее на глазах, полное возвращение сегмента ST на изоэлектрическую линию или существенное приближение к ней наряду с формированием отрицательных «коронарных» зубцов Т. Чем меньше времени прошло с момента образования тромба до момента его рассасывания, тем более четко выражена описанная динамика ЭКГ.

Одновременно с введением тромболитических ферментов начинают лечение гепарином. Первую дозу гепарина (10000—15000 ЕД) добавляют во флакон капельницы с раствором тромболитического фермента. В дальнейшем, в течение первой недели, продолжают лечение гепарином (внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки или подкожно в клетчатку околопупочной области 2 раза в сутки) в дозах, определяемых по динамике свертываемости крови (обычно 5000—10000 ЕД). Оптимальное время свертывания крови при лечении гепарином — около 20 мин; если оно превышает 20 мин, очередную инъекцию не делают. От широко распространенного в 50—60-х гг. лечения больных И. м. антикоагулянтами непрямого действия (подавляющими синтез протромбина печенью) практически отказались, главным образом в связи с недоказанностью их эффективности и большой частотой осложнений такой терапии.   

 С первого дня заболевания  назначают антиагреганты, из которых обычно предпочитают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 0,125 г в сутки (за один прием). Лечение ацетилсалициловой кислотой больных, перенесших И. м., продолжают в течение года и более, а при наличии стенокардии — постоянно.   

 Применение тромболитических средств, гепарина и антиагрегантов противопоказано больным с предрасположенностью к кровотечениям (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, патология свертывающей системы крови и др.).   

 Хирургическое лечение с целью реваскуляризации миокарда для уменьшения периинфарктной зоны и предотвращения увеличения очага некроза состоит в проведении в первые часы острого И. м. экстренных операций на венечных артериях сердца — аорто- или маммарокоронарного шунтирования, эндартериэктомии, баллонной ангиопластики. Убедительных данных о преимуществах хирургического лечения И. м. перед медикаментозным пока нет. Наиболее обнадеживающие результаты получены в случаях, когда хирургическое вмешательство проведено раньше, чем наступила полная окклюзия тромбом венечной артерии.

 
Наряду с поиском средств, направленных на ограничение и уменьшение размеров инфаркта миокарда, предпринимаются попытки найти препараты, улучшающие нарушенную при инфаркте трофику миокарда, ускоряющие формирование рубца. Однако многие из применявшихся средств (кокарбоксилаза, АТФ, оротат калия) оказались неэффективными, а результаты применения некоторых других (люзин, метапрогерол) пока обсуждаются. 
 
Летальность при инфаркте миокарда в значительной степени связана с осложнениями, возникающими при этом заболевании. Успешная борьба с ними — залог хорошего прогноза. Наибольшие трудности представляет лечение кардиогенного шока. Ниже приведены основные средства лечения различных форм кардиогенного шока в зависимости от механизмов его возникновения.