Ботулизм

Содержание:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Определение и классификация

Ботулизм (Botulismus) - тяжелое токсико-инфекционное заболевание. Характеризуется поражением нервной системы (продолговатого и спинного мозга), протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.Возбудитель ботулизма (Bacillus botulinum) и его токсин поступает в организм всегда алиментарным путём. Заболеваниесравнительно редкое, очень часто заканчивающееся летальным исходом. Подсчитано, что за 50 лет в мировой литературе опубликованы данные о заболевании 5635 человек, из которых 1714 умерли.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают четыре категории ботулизма:

• пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);
• раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования);
• ботулизм детского возраста (возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum);
• ботулизм неуточнённой природы (установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся).

По степени тяжести заболевания различают:

• лёгкую;
• среднетяжёлую;
• тяжёлую.

 При лёгком течении  у больных паралитический синдром  ограничивается поражением глазодвигательных  мышц; при среднетяжѐлом поражаются  мышцы глотки и гортани. Тяжёлое  течение характеризуется дыхательной  недостаточностью и тяжёлыми  бульбарными нарушениями.

2. Этиология

Clostridium botulinum, возбудитель ботулизма – анаэробная, подвижная грамположительная палочка, капсулы не имеет, образует споры и продуцирует сильнодействующий экзотоксин. Cl. botulinum подразделяют на 7 серологических типов (А, В, С, D, Е, F, G), которые близки по морфологическим и культуральным свойствам. На территории России распространены виды A, B, E.Возбудители хорошо размножаются в анаэробных условиях в пищевых продуктах с накоплением экзотоксинов. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при температуре выше 60 °С. Споры высокоустойчивы к физическим и химическим факторам. Сохраняют жизнеспособность в течение 5 – 6 часов при температуре 100 °С. При температуре 120 0С погибает через 30 минут.

Устойчивы к замораживанию (сохраняются месяцами), высушиванию и УФО облучению. При недостаточном прогревании из вегетативных форм могут образовываться так называемые дремлющие споры, способные к прорастанию через 6 мес. Токсины в обычных условиях внешней среды сохраняют свою активность до 1 года. В консервированных продуктах — в течение нескольких лет. Токсины быстро инактивируются при кипячении. При температуре 60°С инактивируется через 1 час. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

 

 

 

 

 

 

3. Эпидемиология и патогенез

Главными источниками ботулизма являются травоядные животные, реже - рыбы, моллюски, ракообразные, которые поглощают споры возбудителя с водой и кормом. Плотоядные животные, как правило, резистентны к данному возбудителю.В организм человека возбудитель ботулизма попадает при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Значительная часть случаев ботулизма связана с употреблением консервированных продуктов домашнего приготовления - грибы, овощи, рыба, мясо и прочее.

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При пищевом пути заражения ботулотоксин вместе с вегетативными формами попадает в ЖКТ. Всасывание токсина происходит через слизистую оболочку ЖКТ, начиная с полости рта, откуда токсин проникает в лимфу и кровь. Ботулотоксин прочно связывается нервными клетками (особой чувствительностью обладают нейроны спинного и продолговатого мозга), блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах. Вегетативные формы возбудителя, попавшие с пищей, продолжают продуцировать токсин. Дополнительное поступление его в кровь усиливает токсический эффект.Также немаловажную роль играет гипоксия - развитие острой дыхательной недостаточности вызванное угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Имеется опасность обтурации бронхов рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника.

 

 

 

 

4. Клиническая картина

Средний инкубационный период болезни составляет 18-24 часа. Начало болезни острое. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, их мучает тошнота, рвота, может быть понос. Температура тела, как правило, остается нормальной. Отмечаются слабость и быстрая утомляемость. Через 3-4 часа развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, с характерной симметричностью поражений.

Первые типичные признаки ботулизма - сухость во рту, ослабление зрения, туман перед глазами. Развивается парез взора - ограничение подвижности глазных яблок до их полной неподвижности, опущение верхних век, косоглазие.

Также рано появляются нарушения глотания и речи (поражение ядер 9 и 12 пар черепных нервов). Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба возникают затруднение глотания.

Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечнососудистой системы, нарушением функций пищеварительной системы, что проявляется сухостью слизистых оболочек рта, сильной жаждой, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

По причине поражения нейронов шейных и грудных отделов спинного мозга наблюдается парез и паралич скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания - одна из ведущих причин смерти при ботулизме.

Выздоровление наступает медленно - в течение месяца. Сначала восстанавливается дыхание и глотание. Более длительно наблюдается головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечнососудистая недостаточность. Выздоровление наступает полное, но наступает медленно - более полугода.

6. Диагностика

1) Эпиданамнез (употребление  в пищу продуктов, которые могут  быть фактором передачи ботулизма);

2) Обнаружение и идентификация  ботулинического токсина в сыворотке  крови больных, рвотных массах  или промывных водах желудка, в пищевых продуктах, при употреблении  которых могло произойти отравление, путем биологической пробы на  мышах (мышам внутрибрюшинно вводят  материал и наблюдают 4 суток; контрольным  мышам вводят нейтрализующие  сыворотки типов А, В, С и Е; признаки интоксикации у животных регистрируются уже через 6-24 часа) с последующим определением типа токсина в РА с моновалентными противоботулиническими сыворотками типов А, В, С и Е.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Дифференциальная диагностика бутулизма:

а) с отравлением ядовитыми грибами – общее с ботулизмом только диарея, характерен резко выраженный гастроинтестинальный синдром с неукротимой рвотой, кровавой диареей, болью в животе (при отравлении бледной поганкой) или многократной рвотой и диареей (при отравлении мухоморами, строчками, сморчками);

б) с токсическим стволовым энцефалитом – характерны выраженная лихорадка, общемозговая симптоматика (расстройства сознания, генерализованные судороги), ассиметричная локализация очаговых поражений (парезов, параличей), отсутствие пареза цилиарной мышцы, иннервируемой парасимпатическим нервом;

в) с отравлением метиловым спиртом – наблюдаются тошнота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз, но в отличие от ботулизма характерны спутанность сознания, гипертонус затылочных мышц и мышц конечностей, судороги, необратимая слепота, острая сердечная недостаточность;

г) с бульбарной формой полиомиелита – характерны острое начало с высокой температурой, катаральными явлениями, отсутствием диспепсических проявлений, саливация не нарушена, развивающиеся парезы и параличи часто ассиметричны, сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов, есть изменения в ликворе.

 

 

 

 

 

 

8. Лечение

1) Обязательная госпитализация, строгий постельный режим (из-за  опасности ортостатического коллапса), постоянное наблюдение за больным  с готовностью к немедленной  дыхательной реанимации

2) Механическое удаление  или нейтрализация токсина в  ЖКТ: очень тщательное, до чистых  вод, зондовое промывание желудка (особенно показано, если прошло  не более 72 ч от момента поглощения  токсина с пищей) вначале кипяченой  водой, чтобы получить материал  для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната  с целью одновременной нейтрализации  токсина; если глотание нарушено  вместо толстого желудочного  зонда используют тонкий или  назогастральный + высокие сифонные  клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната (также после отбора проб для  лабораторных исследований). После  промывания желудка больным вводят  энтеросорбенты (полифепан, энтеродез), а также дают внутрь одну  дозу противоботулинической сыворотки (для нейтрализации оставшейся  в желудке части ботулотоксина)

3) Этиотропная терапия - введение антитоксической противоботулинической сыворотки

NB! Т.к. антитоксин нейтрализует  только свободно циркулирующий  в крови токсин, который еще  не связался с нервными окончаниями, промедление недопустимо!

 

 

 

 

 

 

9. Профилактика

Профилактика пищевого ботулизма затрудняется в связи с широким распространением ботулины в природе и его устойчивостью к неблагоприятным условиямокружающей среды. Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. К последним относятся меры по поддержанию чистоты в местах, где приготавливают пищевые продукты, представляющие собой благоприятное место для развития возбудителя заболевания.

Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулины, очень сложно. Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятное место для токсина (солёная и копчёная рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С°.

Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны.

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

 В. Н. Тимченко, Л. В. Быстрякова. Инфекционные болезни у детей. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2001

2. Применение ботулотоксина А (диспорт) в медицинской практике. 2009г. 
3. А.А. Воробьев. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. — МИА, 2003.
4. Е. П. Шувалова. Инфекционные болезни. — Медицина, 2007
5. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. — Здоров'я, 2000.
6. Ю.В. Лобзин, Ю.П. Финогеев, С.Н. Новицкий. Лечение инфекционных больных. — Фолиант, 2003