Болезни хрящевой ткани

     Хондрит (chondritis; греч. chondros хрящ + -itis) — воспаление хряща. Различают микробные (туберкулезные, сифилитические, лепрозные и др.), паразитарные, фунгозные, опухолевые и неспецифические хондриты. Хондрит, вызванный специфической или неспецифической микрофлорой вследствие гематогенного пути заноса возбудителя в хрящевую ткань, чаще всего локализуется в хрящах ребер, гортани, наружного уха, лонного сочленения. Острое и хроническое воспаление суставных хрящей встречается при травмах, остеомиелите, ревматоидном артрите. Хондрит часто является спутником обменно дистрофических и нейродистрофических заболеваний.

     Принято считать, что начало заболевания обусловлено первичным некрозом хрящевой ткани, вызванным закупоркой эмболом или тромбом сосуда, кровоснабжающего хрящ. Некротизированная ткань секвестрируется, а при присоединении эндогенной инфекции развивается гнойное воспаление с образованием секвестральной полости. В результате распространения процесса на окружающие ткани формируется хондроперихондрит, который характеризуется образованием плотного инфильтрата в месте поражения, а при прогрессировании процесса образовавшийся гной прорывается наружу или в полость какого-либо органа с формированием свища.

    Лечение в начальном периоде заболевания заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, физиотерапевтических процедур (УФ-облучения, УВЧ-терапии); при разрушении хряща и образовании абсцесса показано оперативное лечение. Прогноз, как правило благоприятный.

     Хондрит гортани сопровождается затрудненным дыханием, ознобами, повышением температуры тела. При пальпации удается отметить утолщение гортани, болезненность в месте припухлости. При поражении щитовидного хряща изменяется тембр голоса, перстневидного и черпаловидного — нарушаются дыхание и глотание. В остром периоде возможны прорыв гноя в просвет гортани и трахеи с развитием аспирационной пневмонии, сепсиса.

    Диагноз устанавливают на основании результатов ларингоскопии и рентгенологического исследования гортани. Консервативное лечение проводят антибиотиками, обезболивающими средствами. При дисфагии применяют орошение гортани 1% раствором кокаина гидрохлорида. В случае деструкции хряща выполняют некрэктомию, при появлении признаков асфиксии — трахеостомию. Исход не всегда благоприятный. Возможны деформация и стеноз гортани, что в последующем может потребовать реконструктивных оперативных вмешательств.

    Реберный хондрит. Клиническая картина зависит от этиологии заболевания, равматический хондрит возникает после травмы, инфекционный хондрит является осложнением инфекционного заболевания (брюшного тифа, возвратного тифа, сыпного тифа, бруцеллеза, скарлатины, гриппа и др.). Клинически реберный хондрит характеризуется постепенно нарастающей болью и припухлостью в области пораженного ребра, а спустя 5—7 или более дней — появлением на месте припухлости болезненного инфильтрата. Первоначально кожа над ним не изменена, а позже при абсцедировании возможна гиперемия кожи и флюктуация. При отсутствии хирургического лечения образовавшийся гнойник самопроизвольно вскрывается, через свищевой ход выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Общее состояние при этом часто остается удовлетворительным, температура тела — субфебрильной, СОЭ — увеличенной. Осложнения: межреберная невралгия при прорыве гноя в плевральную полость или в средостение — гнойный плеврит, медиастанит.

    Лечение в начальном периоде проводят полупроводниковым арсенид-галлиевым лазерным излучением аппарата «Узор», применяют УВЧ-терапию, другие физиотерапевтические методы, ферментные препараты, иммунотерапию. Сформированный гнойник вскрывают и дальнейшее лечение проводят по общим правилам лечения абсцессов и флегмон.

     Хондрит наружного уха начинается с болезненности в области наружного слухового прохода или ушной раковины (мочка уха при этом безболезненна). При осмотре уже в самом начале заболевания отмечается припухлость, позже — гиперемия кожи, возможна флюктуация. В запущенных случаях происходит гнойное расплавление хряща и отторжение секвестрированной хрящевой ткани. Лечение в начале заболевания консервативное (полупроводниковое лазерное излучение, примочки из буровской жидкости, смазывание спиртовым раствором йода). При наличии флюктуации — вскрытие гнойного очага, некрэктомия, обработка полости лучом СО2-лазера, в последующем при больших дефектах — возможно пластическое замещение.

     Эпикондилит (epieondylitis, анат. epicondylus надмыщелок + -itis) — дистрофический процесс и местах прикрепления мышц к надмыщелкам плечевой кости, сопровождающийся реактивным воспалением соседних тканей.

     Различают наружный эпикондилит плеча (так называемый теннисный локоть), который встречается чаще, и внутренний эпикондилит плеча, или эпитрохлеит. Наружный эпикондилит возникает преимущественно у лиц, производящих часто повторяющиеся, стереотипные движения (разгибание и супинацию предплечья), например массажистов, маляров, плотников, игроков в теннис и гольф, и бывает обычно правосторонним. Иногда он является следствием прямой травмы локтя. Мужчины страдают чаще женщин.

     Патогенез наружного эпикондилита недостаточно ясен. Ряд авторов полагает, что в результате значительного натяжения инсерции сухожилий и частичного отслаивания и отрыва фибрилл от места их прикрепления к кости развиваются периостит и дистрофические изменения начальной части сухожилий разгибателей и супинатора. Другие указывают на то, что при сокращении мышц их сухожилия ущемляются на костном выступе мыщелка, что приводит к нарушению кровообращения и дистрофическим изменениям в сухожилиях. Существует также мнение, что патологический процесс развивается при определенных вариантах строения мягких тканей, которые при хроническом перенапряжении мышц увеличивают вероятность возникновения дистрофического процесса. Некоторые авторы отмечают частое сочетание эпикондилита и остеохондроза шейного отдела позвоночника. Их патогенетическая связь подтверждается уменьшением боли в области надмыщелка при выполнении так называемой тракционной пробы (кратковременное легкое вытяжение шейного отдела позвоночника).

      В клинической картине наружного эпикондилита ведущее место занимает локальная боль в области наружного надмыщелка, которая может иррадиировать вверх по наружному краю руки и вниз до середины предплечья. В покое боль отсутствует и появляется при пальпации или определенных движениях разгибании и супинации предплечья, и особенно при сочетании этих движений (положительный симптом Велша). Пассивные движения предплечья болезненны лишь при оказании сопротивления им. Боль усиливается при сжатии кисти в кулак и одновременном сгибании в лучезапястном суставе (симптом Томсена). Боль обычно носит прогрессирующий характер, она появляется даже при небольшом напряжении мышц, например удержании в руке какой-либо вещи. Внешний вид локтевого сустава при Эпикондилите не изменен, пассивные движения, как правило, не ограничены. При пальпации можно найти точку наибольшей болезненности. Она может располагаться как в сухожилиях разгибателей, так и в мышцах. Чаще что супинатор, но может быть и один из лучевых разгибателей кисти. В зависимости от этого выделяют сухожильно-надкостничную, мышечную, сухожильную и надмыщелковую формы эпикондилита. В некоторых случаях, в результате сдавления глубокой ветви лучевого нерва супинатором, отмечают парез мышц разгибателей кисти и пальцев. Для уточнения диагноза производят ультразвуковое, электрофизиологическое и рентгенологическое исследования.

     Течение наружного эпикондилита хроническое. Через несколько недель после создания покоя соответствующим мышцам боль стихает, иногда на это уходит несколько месяцев. При возобновлении нагрузки часто отмечают рецидивы боли.

     В отличие от наружного, внутренний эпикондилит обычно наблюдается у лиц преимущественно легкого физического труда — машинисток, швей, монтажниц и т.п., чаще у женщин. Клинически он проявляется болями при надавливании на внутренний надмыщелок, а также при сгибании и пронации предплечья. Боль иррадиирует вдоль внутреннего края предплечья. Течение внутреннего эпикондилита как и наружного, хроническое.

     Лечение эпикондилита в большинстве случаев консервативное. Назначают покой для мышц, натяжение сухожилий которых сопровождается появлением или усилением боли. При выраженном болевом синдроме накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед. Назначают противовоспалительные и обезболивающие лекарственные препараты (бутадион, ортофен, индометацин и т.п.). Проводят курс физиотерапевтического лечения — электрофорез раствора новокаина, амплипульстерапия, фонофорез гидрокортизона и др. Для купирования боли используют лазерную терапию, криотерапию (в т.ч. криомассаж). В ряде случаев эффективна рефлексотерапия. Хороший терапевтический эффект дает сочетание местного охлаждения (орошение болезненной области хладагентом, например хлорэтилом) с введением в точку максимальной болезненности местного анестетика (новокаина, лидокаина и т.п.) или гидрокортизона. После этого проводят медленное пассивное растягивание мышц, прикрепляющихся к наружному (при наружном эпикондилите) или внутреннему (при внутреннем эпикондилите) надмыщелку. В некоторых случаях, например при неэффективном консервативном лечении или нарастающей компрессии проходящих рядом нервов, производят операцию — отсечение лучевого разгибателя кисти в месте его проксимального прикрепления, глубокий разрез до кости в болезненной зоне, рассечение фасции, прикрывающей мышцы-разгибатели, дистальнее надмыщелка, иссечение сухожильных и околосухожильных тканей в болезненной зоне и др.

     При вертеброгенном синдроме эпикондилита проводят лечение основного заболевания массаж воротниковой зоны, лечебная гимнастики, по показаниям тракционная терапия и др.

     Прогноз в отношении повторения болевых приступов при своевременном лечении обычно благоприятный.

     Профилактика эпикондилита состоит в предупреждении хронического перенапряжения соответствующих мышечных групп, рациональной технике профессиональных или спортивных движений, рабочей позы, правильном подборе инвентаря, например теннисной ракетки. В некоторых случаях используют налокотники или накладывают повязку из эластичного бинта в виде восьмерки

     Трахеобронхопатия хондроостеопластическая (трахея + бронх[и] + греч. pathos страдание, болезнь, греч. chondros хрящ + osteon + кость + plastikē ваяние, формирование; синоним: множественный экхондроз, хронический оссифицирующий трахеит) — редкое заболевание трахеи и бронхов, характеризующееся гетеротопическим образованием в слизистой оболочке хрящевой и костной ткани. По данным Рагайни и Пикколи (L. Ragaini, P. Piccoli, 1957), частота Т. х. составляет 3 случая на 1000 патологоанатомических вскрытии.

     ЭТИОЛОГИЯ неясна. Предполагают, что трахеобронхопатия хондроостеопластическая может быть следствием хронического воспалительного процесса в трахее и бронхах, амилоидоза дыхательных путей, озены. В последние годы большое значение в развитии трахеобронхопатия хондроостеопластическая придают генетическим факторам.

    Обычно поражаются нижняя треть трахеи, реже бронхи (в основном главные). Эластическая хрящевая ткань возникает в подслизистой основе трахеи и бронхов путем прямой метаплазии из недифференцированных соединительнотканных клеток, находящихся вблизи эластических волокон слизистой оболочки. В дальнейшем вновь образованная хрящевая ткань может превращаться в губчатую костную ткань. Слизистая оболочка над патологическими образованиями приподнимается, эпителий метаплазируется в многослойный плоский.

     У большинства больных выявляются овальные островки хрящевой ткани в подслизистой основе трахеи и бронхов, расположенные между основными гиалиновыми хрящами трахеобронхиального дерева. Реже наблюдаются валикообразные разрастания более грубой хрящевой и костной ткани, распространяющиеся вдоль переднебоковых стенок трахеи и бронхов, не заходя на их перепончатую стенку. Эти разрастания по виду могут напоминать сталактиты. Выраженные разрастания хрящевой и костной ткани суживают просвет трахеи и бронхов. Дистальнее суженного участка бронха может возникать ателектаз легкого. Часто присоединяется вторичная инфекция и развивается рецидивирующий воспалительный процесс в трахее, бронхах и легочной ткани. Возможно формирование бронхоэктазов, пневмосклероза.

     Заболевание наблюдается, как правило, у лиц 30—60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. В начальной стадии оно обычно протекает малосимптомно. Возможен небольшой кашель, сухой или со скудной мокротой, содержащей иногда примесь крови. При перкуссии и аускультации легких патологических изменений не обнаруживается, функция внешнего дыхания не нарушается. Диагноз может быть установлен при трахеобронхоскопии.

     При выраженном поражении трахеи и бронхов появляются упорный кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, одышка. Эти симптомы, а также перкуторные и аускультативные данные определяются обструкцией трахеи и бронхов и развитием осложнений: ателектаза легкого, воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, легочной ткани и др. Воспалительные осложнения сопровождаются характерными изменениями в гемограмме. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют нарушения, связанные с обструкцией трахеи и бронхов и патологическими изменениями в легочной ткани. Больным нередко устанавливают ошибочные диагнозы хронического трахеобронхита, рецидивирующей пневмонии, иногда бронхиальной астмы.

     В ряде случаев трахеобронхопатии хондроостеопластическая можно заподозрить при обнаружении на обзорной и боковой рентгенограммах органов грудной клетки уплотнения стенок трахеи и бронхов. Более информативна томография, позволяющая выявить неровные, бугристые контуры трахеи и бронхов, утолщение и уплотнение ее стенок. Бугристый внутренний контур трахеи может быть обнаружен и при трахеографии — рентгенологическом исследовании трахеи после введения в нее рентгеноконтрастного вещества или напыления порошка тантала.

     Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов трахеобронхоскопии. При этом исследовании на фоне бледной или гиперемированной слизистой оболочки переднебоковых стенок нижней трети трахеи, а иногда и главных бронхов определяются множественные желтоватые шиловидные хрящевые выросты высотой 2—3 мм, в тяжелых случаях — костные сталактитоподобные образования. Стенки трахеи и бронхов ригидны, просвет их может быть сужен до различной степени. Биопсия чаще всего затруднительна. Если она удается, диагноз подтверждает гистологическое исследование биоптата.

      Этиотропное лечение трахеобронхопатия хондроостеопластическая пока невозможно. Рекомендуется интенсивная и последовательная терапия вторичного воспалительного процесса в трахее, бронхах и легочной ткани. При ограниченных поражениях возможна резекция патологически измененных участков трахеи и бронхов. У большинства больных процесс течет длительно, медленно прогрессируя.