Болезнь Берже

Если острые респираторные  или желудочно-кишечные инфекции провоцируют  возникновение или усугубление гематурии, считают целесообразным проведение курса антибактериальной терапии, желательно с учетом чувствительности вероятного патогенного микроорганизма.

Необходимость полного контроля артериальной гипертензии, предпочтительно  с использованием ингибиторов АПФ (иАПФ) или антагонистов рецепторов к ангиотензину II (БРА) на сегодня  не вызывает сомнений [13]. Необходимо поддерживать уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. Помимо контроля артериальной гипертензии  иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают также антипротеинурическое и антифибротическое действие. Для  усиления гипотензивного и антипротеинурического  действия возможна сочетанная терапия  иАПФ и БРА.

При изолированной или  синфарингитной гематурии в сочетании  с небольшой ПУ и стабильной функцией почек иммуносупрессивная терапия  не показана. С нефропротективной  целью могут применяться иАПФ, БРА и дипиридамол. Дипиридамол  был предложен для лечения  нефрологических больных с учетом его антиагрегантного, антитромбоцитарного  действия. В дальнейшем была показана способность дипиридамола умеренно снижать ПУ и гематурию, а также тормозить ухудшение функции почек. В последние годы объектом изучения стали новые нефропротективные свойства дипиридамола, в том числе его антиоксидантное действие.

При более выраженном прогрессировании, ПУ более 1 г/сут, АГ, нормальной или  умеренно сниженной функции почек  наряду с этим могут быть назначены  глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон 60 мг/сут по альтернирующей схеме  на 3 месяца с последующей оценкой  активности и постепенным снижением  дозы при эффективности. Однако влияние  иммунодепрессантов на течение медленно прогрессирующих форм заболевания  не доказано [9]. В идеале, ГКС должны назначаться при доказанном сочетании  клинических и гистологических  признаков активного воспаления (например, выраженная гематурия в  сочетании с пролиферативными и  некротизирующими изменениями в  клубочках почек).

Только при высоком  риске прогрессирования (ПУ выше 1–3,5 г/сут) назначение ГКС в альтернирующем режиме вызывало снижение ПУ и стабилизацию функции почек. Доказана эффективность  цитостатической терапии для  лечения этих типов болезни Берже. Пульс-терапия циклофосфамидом (ЦФА) сверхвысокими дозами показала значимо  меньшую токсичность, чем прием  внутрь при одинаковой эффективности  обеих схем в отношении активности заболевания.

При ПУ более 3,5 г/сут или  развернутом нефротическом синдроме необходима активная терапия преднизолоном  в сочетании с цитостатиками, в т. ч. в сверхвысоких дозах —  проводится пульс-терапия ЦФА в  дозе 1 г/м² поверхности тела 1 раз в 3 недели на 2 г и более в сочетании с преднизолоном 0,5–1 мг/кг/сут с динамическим контролем за эффективностью лечения.

Циклоспорин может использоваться при неэффективности предыдущего  протокола в дозе 5 мг/кг м.т./сут. Его использование в большинстве  случаев позволяет снижать ПУ, сывороточную концентрацию IgA и эффективно в достижении ремиссии при резистентном к ГКС или зависимом от них гломерулонефрите с нефротическим синдромом [10].

Микофенолата мофетил  не нашел пока широкого применения при лечении пациентов с болезнью Берже, поэтому на сегодняшний день еще не накоплено достаточного количества данных для суждения о его эффективности  при индукционной и монотерапии, а также при лечении пациентов  со значительным снижением функции  почек. Однако при невозможности  продолжения лечения ГКС и/или  ЦФА этот препарат при применении его в течение 1–2 лет в стартовой  дозе 2000 мг в сутки и поддерживающей 1000 мг в сутки в 2 приема продемонстрировал  хорошую переносимость с выраженным антипротеинурическим действием и  стабилизацией функционального  состояния почек [14].

Эффективность рыбьего жира до сих пор не доказана, хотя многие именитые клиники (Mayo Сlinic и др.) включают высокие дозы полиненасыщенных жирных кислот в курсы лечения своих пациентов на длительный период. Доказано, что омега-3 жирные кислоты не могут уменьшить ПУ, однако пока не определено, способны ли они замедлить прогрессирование IgAN.

Для снижения повышенного  у больных хроническими заболеваниями  почек сердечно-сосудистого риска, а также с нефропротективной целью широко применяются статины. Их воздействие на прогрессирование почечного процесса осуществляется не только за счет гиполипидемического действия с уменьшением инфильтрации интерстиция почки модифицированными липидами и торможения склеротических процессов, но и за счет множественных плейотропных эффектов (антиагрегантное, противовоспалительное, цитостатическое, антипротеинурическое и др.).

Диетические рекомендации разрабатываются  индивидуально с учетом особенностей течения нефропатии у конкретного  человека. Универсальными являются рекомендации строгого ограничения потребления соли (до 3–5 г/сут) и экстрактивных веществ. При снижении фильтрационной функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2) показано умеренное ограничение белка — до 0,8–0,6 г/кг в.т./сут, при нефротическом синдроме потребление белка должно составлять 1 г/кг в.т./сут. Больным с ожирением, снижением толерантности к углеводам, гиперлипидемией необходимо ограничивать легкодоступные углеводы и животные жиры. Не обсуждается отказ от курения. Физическая активность предполагает ограничение занятий травмоопасными видами спорта, а в остальном при отсутствии неконтролируемой гипертонии, нефротического синдрома или быстропрогрессирующего снижения фильтрационной функции не ограничена.

Об эффективности проводимой терапии свидетельствуют:

• стабилизация и нормализация азотовыделительной функции почек;
• нормализация АД;
• снижение ПУ и гематурии вплоть до нормализации анализов мочи;
• при высокой ПУ — снижение ее уровня менее 0,5–1 г/сут;
• при нефротическом синдроме — достижение ремиссии.

Даже по достижении ремиссии заболевания больные должны находиться под наблюдением нефролога и  терапевта с контролем основных показателей не реже 2–4 раз в  год и при возникновении интеркуррентных  заболеваний.

Литература

1. Аткинс Р. Ж. Гломерулонефриты // Нефрология и диализ. 2000; 2; 4: 225–229.
2. Berger J., Hinglais N. Intercapillary deposits of IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694–695.
3. Малкоч А. В., Бельмер С. В. Нефропатии при целиакии. В кн.: Целиакия у детей (под ред. С. В. Бельмера и М. О. Ревновой). М.: Медпрактика-М, 2010, с. 264–268.
4. Haddad E., Moura I. С., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Disease and Henoch-Schnnlein Nephritis: Association between CD71 Expression and IgA Deposits // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327–337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph С. W. Leung. Characteristics of Polymeric R-IgA Binding to Leukocytes in IgA Nephropathy // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309–2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogenesis of IgA nephropathy // Seminar in Nephrology. 2004; 24; 3: 197–217.
7. Варшавский В. А., Проскурнева Е. Л., Гасанов А. Л., Севергина Л. О., Шестакова Л. А. Об уточнении клинико-морфологической классификации хронического гломерулонефрита // Нефрология и диализ. 1999; 1; 2–3: 100–106.
8. D’Amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome // Semin Nephrol. 2004; 24: 179–196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA Nephropathy in children and adults: comparison of histologic features and clinical outcomes.
10. Рациональная терапия в нефрологии. Под ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М. Шилова. М.: Литтера, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani Т., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsillar IgAl as a possible source of hypoglycosylated IgAl in the serum of IgA nephropathy patients // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (6): 1108–1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vol 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880–1888.
14. Tang S., Leung G. S. Mycofenolate mofetil alliviatees persistant proteinuria in IgA nephropathy // Kidney Int. 2005; 68: 8802.