Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста

Особенности течения  и современной диагностики ишемической  болезни сердца в пожилом и  старческом возрасте.

Актуальность  ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана  с широкой распространенностью  и влиянием этого заболевания  на продолжительность жизни людей  пожилого и старческого возраста. О значительном распространении  ИБС у пожилых и старых людей  свидетельствуют ряд работ, проведенных  в нашей стране и за ее пределами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. и  соавт., 1982; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Кузнецов ГЛ., 1995; Симерзин В.В. 2003). По данным Wei J.Q., Gersh B.J (1987), почти 50% лиц  старше 65 лет страдают сердечно- сосудистыми  заболеваниями, из них 80-85% - ишемической  болезнью сердца. Частота ИБС значительно  увеличивается с возрастом: пик  заболеваемости отмечен в 60-70 лет, достигая максимума в 80 лет. До 80 летнего возраста частота этого заболевания у  мужчин выше, чем у женщин, а в  возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у лиц  обоего пола и составляет 60% (Мартынов А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984).

Описывают еще  одну особенность ИБС в пожилом  и старческом возрасте - частое развитие аритмий и блокад сердца: мерцательной аритмии и экстрасистолии, как  при инфаркте миокарда (Титов В.И., 1979; Wei J.G. et al., 1987), так и при хронических формах ИБС (Бутенко А.Г., А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. с соавт., 1997; Симерзин В.В., 1997).Наиболее неблагоприятные из аритмий МА. ЖЭ - факторы, лимитирующие продолжительность жизни (Бутенко А.Г; Мазур Н.А., 1985., Недоступ А.В., 1985). МА находили у 42, 4% больных старше 65 лет со стабильной СН без ИМ (Мильвидайте И.И. и соавт., 1983). По данным этих же авторов, ЖЭ увеличивается пропорционально числу пораженных артерий и степени стеноза (Мазур Н.А., 1985), этому же способствуют возрастные изменения миокарда, формирующие его функциональную гетерогенность (Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1983; Бутенко А.Г., 1983; Фролькис В.В., 1985).Изменение ответа на нейрогуморальные стимулы (Фролькис В.В. и соавт., 1988; Wei J.G., 1987), повышение уровня катехоламинов в крови (Бутенко А.Г., 1983) также способствуют нарушению функциональной гомогенности миокарда и являются активными аритмогенными факторами в пожилом и старческом возрасте.

При высокой  преждевременной смертности основной причиной являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС стоит  на первом месте. У людей пожилого возраста она чаще ведет к смертельным  исходам, причем в каждом следующем  пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается  в 2-2, 5 раза. В группе лиц 60-64 лет страдающих ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет - 1556, в группе 80-84 лет - уже 3913 (Волков B.C., Виноградов В.Ф., 1993;). Эпидемиологическое исследование, включавшее лиц до 90 летнего  возраста, определило, что частота  ИБС в возрасте 60-74 года составляет 59, 0%, старше 75 лет - 90, 7%. Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых  пациентов развивается на фоне уже  имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного  характера (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а также наличия у большинства  больных нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические  особенности и требует индивидуальной терапии (Дворецкий Л.И., 1997). Из сказанного вытекает необходимость интегрального  подхода к пожилому больному. При  ведении больных пожилого и старческого  возраста, врач всегда сталкивается не только с клиническими, но и с  другими проблемами: психологическими, социальными и деонтологическими. С другой стороны, в возникновении  и прогрессировании ИБС большую  роль играют психологические факторы (Губачев Ю.М. и соавт., 1993; Дворецкий  Л.И., 2000., Williams R., Litman- В., 1996., Venthein-U., Kochler - J., 1997., Wallen - N.H., Held - C, 1997). У больных  ИБС пожилого и старческого возраста часто имеются такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, ипохондрия, сниженное настроение. Современные исследования позволяют  рассматривать депрессию как  независимый фактор риска ИБС. На сегодняшний день показано снижение общей вариабельности сердечного ритма  у пациентов, страдающих различного рода тревожно-депрессивными состояниями (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а также с ипохондрическими расстройствами (Cohen H., et al., 1998). Данные заболевания имеют много общих  признаков: слабость, быстрая утомляемость, анорексия, состояние тревоги, что  не снимает актуальности их своевременной  диагностики, виду того, что симптомы депрессии коррелируют с ухудшением функционального класса стенокардии  и смертностью этих больных (Чазов  Е.И., 2003). Длительное применение медикаментозных  средств у этой группы больных  нередко приводит к привыканию и  утрате реакции на проводимую терапию, влечет за собой целый ряд осложнений. Высокая заболеваемость ИБС и  частые осложнения ее течения обусловливают  необходимость совершенствования  традиционных методов лечения. Выбор  темы настоящего исследования обусловлен высокой распространенностью и  медико-социальной значимостью ишемической  болезни сердца, особенно у лиц  пожилого и старческого возраста.

Собственные наблюдения.

Методом выбора при обследовании пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и  артериальной гипертензией (АГ) пожилого и старческого возраста на наличие  у них БИМ следует считать 24-часовое  мониторирование ЭКГ, поскольку  оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть  анализу полный суточный цикл сердечной  деятельности (Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006) . У лиц пожилого и старческого  возраста БИМ является независимым  предиктором будущих коронарных катастроф (Aronov W.S. c соавт., 1995, Hedblad B. с  соавт., 1989).

Поэтому целью  нашего исследования явилось изучение БИМ методом ХМ-ЭКГ у пациентов  с ИБС и АГ старше 70 лет. Обследовано 35 пациентов с ИБС b АГ. Из них мужчин было 16, женщин – 19. Возраст обследованных  колебался от 70 до 90 лет, и в среднем  составил 76+-1, 26 лет. У всех пациентов  имелся атеросклеротический кардиосклероз . 12 из обследованных страдали ИБС  со стенокардией напряжения II-Ш функционального  класса (ФК). АГ II степени наблюдалась  среди 25 пациентов, АГ Ш степени-У 10. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I ФК ( по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ) отмечалась у 4 пациентов, ХСН II ФК –у 28 пациентов, а  ХСН Ш ФК –у 3 обследованных. Все  пациенты получали ацетилсалициловую  кислоту, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. Бета-адреноблокаторы  назначались 30 обследованным, антагонисты  кальция – 15, мочегонные препараты - 31 пациенту. Помимо рутинных методов  обследования всем пациентам было проведено  ХМ-ЭКГ. Определялась суммарная продолжительность  БИМ, частота ее эпизодов по времени  суток, выраженность депрессии сегмента ST, регистрировались нарушения сердечного ритма и проводимости.

Обсуждение.

1.БИМ была  зарегистрирована у 6 ( 17, 1 %) обследованных,  суммарная продолжительность БИМ  до 60 минут была у 2 пациентов,  а свыше 60 минут – у 4. По  литературным данным наиболее  неблагоприятный прогноз отмечен  у больных с суммарной продолжительностью  безболевой ишемии при холтеровском  мониторировании ЭКГ более 60 мин  за сутки (Nadamanee et al., 1987; A. Epshtein et al., 1988). Ангиографически при такой  продолжительности ишемических  эпизодов в 3–7 раз чаще, чем  при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого  поражения или основного ствола  левой коронарной артерии. 

2.Нами установлено  более частое выявление БИМ  в ночное время суток, чем  в дневное ( у 4 и у 2 пациентов  соответственно). Сведения о циркадной  вариабельности и максимальной  частоте эпизодов ишемии по  времени суток заметно различаются  в различных исследованиях. Так  авторами указываются пики «ишемической  активности», приходящиеся на  интервал между 0 и 6 часами  утра (Малиновская И.Е., Ташчук В.К., 1991), 8 и 10 часами утра (Hausmann D. et al., 1990), между 6 и 12 утра (Rocco M.B. et al., 1987), между 12 и 14 часами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 и 18 часами дня (Stern S. et al., 1989), причём не обнаружено  явного преобладания болевых  или асимптоматических эпизодов  в тот или иной период суток. 

Отсутствие чёткой связи между максимальной частотой проявления ишемии и повышением потребности  миокарда в кислороде, связанного с  пиком симпатической активности в ранние утренние часы, может косвенно подтвердить гипотезу о наличии  сосудистого компонента в патогенезе ишемических изменений.

3.Депрессия сегмента ST на 1 мм выявлена у 2 обследованных,  а на 2 мм – у 4. По результатам  ряда исследований (Мазур Н.А., 1985), показано, что депрессия S Т уже  на 0, 5 мм увеличивает риск смерти.

4.У большинства  пациентов (24 человека) при ХМ-ЭКГ  отмечена желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), в том числе более 1000 ЖЭС  в сутки – у 16 обследованных.  Зарегистрированы также: атрио-вентрикулярная (А-В) блокада I степени у 1 пациента, II степени – у 3, и Ш степени  - у 2 пациентов. Синусовая тахикардия  наблюдалась у 6 обследованных,  редкая суправентрикулярная эксрасистолия  – у 6 пациентов. БИМ у 5 обследованных  сочеталась с ЖЭС (у 3 из них  было отмечено свыше 1000 ЖЭС  в сутки), а у 1 пациента БИМ  наблюдалась на фоне А-В блокады  II степени. В работах Diederich М.  с соавт. (1998); Сырцовой М.В., Фоминой  И.Г. (2003) также отмечена высокая  частота ЖЭС при наличии БИМ  у пациентов с ИБС. 

Выводы.

Таким образом, БИМ у лиц пожилого и старческого  возраста, страдающих ИБС и АГ, возникает  чаще в ночное время, характеризуется  высокой распространенностью, сочетается с нарушениями сердечного ритма  и проводимости. Данному контингенту  пациентов показано проведение ХМ-ЭКГ  с целью выявления БИМ, диагностики  нарушений ритма и проводимости сердца, своевременной коррекции  лечения.