Аппендицит при беременности: признаки, симптомы и диагностика

Вопросы, связанные с акушерской тактикой при остром аппендиците и в настоящее время продолжают обсуждаться .

В.Н.Серов и соавт. (1997) считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям со стороны матери. При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. А.Сугколуюг (1996) указывает, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В.БгЬшак, ЕЛошес (1996) допускают возможность выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствии разлитого перитонита.

Г.М.Савельева и соавт. (2006) указывают, что любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом не является показанием к прерыванию беременности.

По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (2004), принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность в отношении перитонита и максимальный консерватизм в отношении беременности. В малые сроки беременности лечение перитонита необходимо проводить на фоне продолжающейся беременности с целью не столько ее пролонгирования, сколько для сохранения репродуктивной функции. После аппендэктомии в больших сроках необходима терапия, направленная на сохранение беременности седативными, спазмолитическими, токолитическими и другими препаратами, в случаех развития родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути. Вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, желательно при его непосредственном участии в оперативном вмешательстве. Кесарево сечение выполнять только по абсолютным показаниям.

Наблюдения А.Н.Стрижакова и соавт. (2004) показывают, что родоразрешение через естественные родовые пути при наличии «острого живота» является оптимальным. Даже при перфоративном аппендиците и разлитом перитоните необходимо произвести санацию брюшной полости, удаление отростка, затем проводить динамическую пролонгированную санацию с помощью лапароскопической канюли и отказаться от операции кесарева сечения с последующей экстирпацией матки с маточными трубами.

Остается открытым вопрос, следует ли дренировать брюшную полость при разлитом перитоните. Л.Сайт (1947), Н.А.Виноградов (1941), Н.Н.Мезинова (1982), И.П.Коркан (1990) предлагают дренировать брюшную полость. Однако Б.И.Ефимов (1959), И.И.Греков (1952), П.С.Сулейманов (1960), М.Ф.Богатырева (1961) категорически выступают против дренирования брюшной полости. По их мнению, во второй половине беременности тампон или дренаж являются дополнительными раздражающими факторами для матки.

Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С.На1уогБеп и соавт. (1992) рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам. По данным А.Н.Стрижакова (2003), с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и инфицирования плода у беременных, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита, показана антибактериальная терапия.

Анатомо-топографическая близость внутренних органов и червеобразного отростка создает благоприятные условия для гематогенного и нисходящего (через маточные трубы) проникновения микробов.

По данным 1.АуиЬ (1992), после аппендэктомии в 14% наблюдений отмечалась антенатальная гибель плода.

При изучении течения исхода беременности и родов после аппендэктомии С.Ф.Кириакиди (1996) установил увеличение частоты гестозов в 52,4%, гипоксии плода в 16,7%, анемии в 23,8%. В то же время отмечается выраженная тенденция к учащению следующих осложнений: несвоевременное излитие вод (26,6%), патологический прелиминарный период (7,14%), первичная слабость родовой деятельности (7,1%), частичное плотное прикрепление плаценты (12%), полное плотное прикрепление плаценты (2,4%), замедленная инволюция матки (2,4%).

Многие авторы отмечают, что показатель послеоперационных осложнений у беременных, перенесших аппендэктомию, более высокий, чем у небеременных. По мнению И.П.Коркана (1991), это еще раз указывает на неустойчивость компенсаторных возможностей организма беременной и необходимость более тщательного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Немаловажное значение для диагностики острого аппендицита у беременных имеют перкуссия и пальпация живота. Вне зависимости от срока беременности исследование начинают с левой подвздошной области, затем плавно переходят на левое подреберье, верхнюю часть живота и наконец определяется точка или зона наибольшей болезненности. В первом триместре беременности при типичном расположении червеобразного отростка его локализация соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная с 20-21 недели беременности в связи с изменением топографии слепой кишки болевая чувствительность смещается вверх и становится тупой или тянущей [7].

Необходимо отметить, что пальпацию живота следует производить не кончиками пальцев, а «плоской рукой», так как при остром аппендиците не ищут конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ.

Трудности в обследовании илеоцекального угла возникают со второй половины беременности, когда беременная матка не только смещает илеоцекальный угол вверх, но и прикрывает его. Изменчивое положение слепой кишки и червеобразного отростка располагает их в проекции других органов, что само по себе может стать источником патологического процесса, а следовательно, и зоной болевых ощущений.

При осмотре живота необходимо выявить ряд симптомов, которые позволяют диагностировать острый аппендицит:

• появление болей при механическом воздействии на червеобразный отросток, париетальную и висцеральную брюшину прилежащих органов;
• наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.

Однако во время беременности данные симптомы теряют значимость в связи с наличием беременной матки в брюшной полости.

Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль.

Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать:

• вариабельность положения червеобразного отростка в 1,11,III триместрах беременности;
• наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления;
• высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину.

Во второй половине беременности клинические проявления и течение заболевания имеют существенные отличия и обусловлены рядом причин:

• с увеличением срока гестации слепая кишка с червеобразным отростком смещаются вверх, располагаются позади беременной матки и к концу беременности достигают правого подреберья;
• в связи со смещением большого сальника беременной маткой вверх исключается возможность отграничения воспаленного червеобразного отростка от свободной брюшной полости сальником, при этом при деструктивных формах острого аппендицита перитонеальные осложнения у беременных развиваются гораздо чаще и быстрее, чем вне беременности;
• изменение топографии органов малого таза и этажей брюшной полости при увеличении срока гестации, преимущественно за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой, затрудняет возможность локализации перитонеального выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу, что чаще происходит при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного местным перитонитом. В связи с чем перитонеальный выпот распространяется вверх по правому боковому каналу до поддиафрагмального пространства и по левому боковому

каналу, что приводит к быстрому развитию распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности;

• нарушение венозного кровообращения, обусловленного повышенным внутрибрюшным давлением и сдавлением сосудов увеличенной беременной маткой, способствует более быстрому развитию деструктивных изменений в отростке, возрастает частота гангренозно- перфоративных форм острого аппендицита;
• растяжение мышц передней брюшной стенки приводит к исчезновению клинического симптома острого аппендицита - защитного напряжения брюшных мышц;
• склонность у беременных к коагулопатиям, наличие хронического ДВС- синдрома способствуют тромбообразованию, что необходимо учитывать при дренировании брюшной полости.

Для определения зоны наиболее выраженной болевой чувствительности в брюшной полости нами использовался метод «указательного пальца» [19].

Нами не выявлено какой-либо закономерности локализации болей в зависимости от срока беременности, так как смещение слепой кишки и червеобразного отростка у каждой беременной индивидуально и зависит от множества причин, учесть которые в каждом отдельном случае не представляется возможным: конституция, размеры таза, число беременностей, тонус передней брюшной стенки, ранее перенесенные воспалительные заболевания брюшной полости, хирургические вмешательства.

В таблице № 1 представлена локализация болей в различные сроки беременности.

В первом триместре беременности зона наибольшей болезненности при остром аппендиците у беременных проецируется в правую подвздошную область, как и у небеременных пациенток. Беременные указывают на болезненную точку в животе, располагающуюся справа, несколько выше (на 14 см) передней верхней ости подвздошной кости. Однако с увеличением гестационного срока боль смещается кверху, локализуясь на уровне гребешка правой подвздошной кости или в правом латеральном канале, латеральнее от правого ребра матки. Все пациентки отмечали, что болевой синдром в поздние сроки беременности, часто не имеет четкой локализации, менее выражен, отступает на задний план, что, возможно, связано с изменением расположения червеобразного отростка и топографии брюшной полости при больших размерах матки.

Таблица 1.

При появлении болевого синдрома первоначально в эпигастральной или околопупочной областях, через 3-6 часов боль смещается вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и по-прежнему носит ноющий характер. Необходимо отметить, что миграция болей происходит через больший промежуток времени, через 4-5±0,31 часов, чем вне беременности.

Локализация боли при остром аппендиците в различные сроки беременности

Симптом Кохера-Волковича выявлялся в 32,97% наблюдений. Наиболее часто обнаруживается в I триместре беременности - 46,34% наблюдений, и имеет тенденцию к снижению с увеличением срока гестации, во II триместре - 21,08% наблюдений, в III триместре - 7,69%. Так как возникновение симптома Кохера-Волковича обусловлено рефлекторным раздражением верхнего брыжеечного и чревных сплетений, участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника, снижение частоты встречаемости данного симптома во время беременности, возможно, связано с механическим сдавлением данных сплетений беременной маткой и нарушением импульсации. Такая миграция болей при условии, если они носят тупой, ноющий характер, патогномонична для острого аппендицита во время беременности. При выявлении симптома Кохера-Волковича в совокупности с другими симптомами острого аппендицита, при гистологическом исследовании диагноз флегмонозной формы острого аппендицита подтвержден в 100% [1].

При этом необходимо отметить, что частота встречаемости симптома Кохера-Волковича, как и других симптомов, зависит не только от срока гестации, но и клинико-морфологической формы острого аппендицита.

Помимо топографии болевой зоны при остром аппендиците у беременных существенное значение приобретает выяснение характера иррадиации основных болевых симптомов.

При исследовании симптома Кохера-Волковича, Г.И.Иванов (1965) выявил наиболее часто встречающийся симптом у беременных - симптом отраэ/сенных болей. Данный симптом характеризуется тем, что при пальпации илеоцекальной области в первую половину беременности в положении больной на спине, а во вторую половину - на левом боку беременная отмечает боль в области матки и пупка, кверху и книзу от него. Г.И.Иванов (1965) объясняет возникновение этого симптома рефлекторной передачей раздражения с воспаленного червеобразного отростка по ходу нервно-рефлекторных дуг на брюшину и корень брыжейки тонкой и толстой кишок и, возможно, на матку (рис. 3).

Рис.3. Направление отраженных болей при аппендиците у беременных(по Иванову Г.И.1965).

а,б,в,г- направление отраженных болей.