Анурия

Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции  мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия — крайне опасный для жизни симптом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие  формы анурии: секреторную (аренальную, преренальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскреторную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи.

• Аренальная анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой аплазии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих почек или единственной функционирующей почки.
• Преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке.
• Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы.
• Постренальная анурия (обструктивная) — следствие острого нарушения оттока мочи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Преренальная анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипотензией. к преренальной анурии приводят следующие причины:
• уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения);
• системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, применение вазодилататоров);
• секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, нефротический синдром);
• обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах.

Нарушение общей  гемодинамики с резким обеднением почечного  кровообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении возникает  ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому преренальная анурия может перейти в ренальную.

• Ренальная анурия имеет следующие причины.
• Исход преренальной анурии.
• Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и др.; гемоглобином — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндрами (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты, оксалатами.
• Воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубуло-интерстициальный нефрит).
• Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.).
• Постренальная анурия — острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыводящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия. Причины постренальной анурии:
• мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника;
• внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе;
• и рак матки, яичников и др.;
• иобтурация мочеточника единственной почки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анурия характеризуется  отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны  с её причиной (в частности, при  обструкции мочеточников может быть почечная колика). При анурии отмечают:

• нарушения водно-электролитного обмена, гиперкалиемия;
• нарушения кислотно-основного состояния;
• «нарастающая азотемия;
• поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыхание Куссмауля;
• «уремический отёк лёгких;
• острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Дифференциальная  диагностика. Анурию дифференцируют с  острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи:

• сильные боли в надлобковой области;
• мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию;
• чувство переполнения мочевого пузыря;
• при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.

ДЕЙСТВИЯ  НА ВЫЗОВЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

• Сколько времени отсутствует мочеиспускание?
• Было ли воздействие нефротоксических факторов?
• Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)?
• Отмечались ли эпизоды почечной колики?
• Какие симптомы сопутствуют анурии?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальный осмотр:
• положение больного;
• цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболочек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке).
• Оценка тургора кожи, мышечного тонуса.
• Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).
• Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт.ст. может развиться преренальная анурия.
• Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких).
• Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жидкости.
• Наличие неврологических симптомов.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача — экстренная госпитализация в стационар  для уточнения причины анурии и лечения. При анурии, возникшей  на фоне шока, проводят симптоматическую терапию:

• обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жидкости (1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;
• при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкгДкгхмин), но не более 15-20 мкг/кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;
• при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг);
• при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородотерапии;
• при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При любой форме  анурии показана экстренная госпитализация в урологическое отделение.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ  ОШИБКИ

• Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или инфузионной терапии при постренальной анурии.
• Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.