Ампутации и экзартикуляции

 
Введение 

 

До настоящего времени  повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.

Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в  результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация  верхней или нижней конечности. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение ампутации  

 

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

 

 

 

 

Историческая  справка 

 

Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в 4 веке до н.е.

Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.

В виду высокой летальности  после таких ампутации, причинами  которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования  методики операции.

В Iом веке н. э. Цельс предлогал  проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать  кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки  кровотечения лигатурой.

Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти  предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.

С этого времени ампутации  усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.

Во время Отечественной  войны 1812 года личный врач Наполеона  Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено  столько ампутаций, что послужило  причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.

Значительный вклад в  разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показания к ампутации  

 

Определение показаний к  ампутации конечности налагает на врача  особую ответственность, поэтому в  решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.

На проведение операции должно быть получено согласие больного и  родственников. При этом нужно убедить  их в том, что операция, которую  они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.

Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может  рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция. 

 

Все показания к ампутации  или экзартикуляции можно разделить  на две группы:

I Абсолютные

II Относительные 

 

К Абсолютным относятся такие  показания, когда имеются необратимые  процессы и консервативные методы лечения  не в состоянии сохранить конечность.  

 

Травматический отрыв  конечности

Развившаяся гангрена

Происхождение гангрены может  быть различным – в результате ожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической  ангиопатии.

Третье абсолютное показание  к ампутации характеризуется  триадой повреждения конечности.

А – повреждение двух третей мягких тканей

Б – повреждение и размозжение  крупных сосудисто - нервынх пучков

С – повреждение костей  

 

Относительные показания  – это такие показания, когда  вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния  больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать  необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

На первое место среди  других отностиельных показаний  к ампутации следует поставить  развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими  жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика  хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга  определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).

В настоящее время с  применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации  по данному показанию значительно  сократились.

Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

Злокачественные новообразования.

Обширные трофические  язвы, если они не поддаются консервативному  лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

Относительными показаниями  к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

К относительным показаниям можно отнести также повреждения  конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности  сосудисто – нервных пучков. 

 

По Н.А. Куприянову все  показания к ампутации делятся  на три группы.

Первую группу составляют:

Первичные ампутации

Вторую группу:

Вторичные ампутации

Третью группу:

Повторные, вернее реампутации.  

 

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения  диктует проведение немедленной  ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении  конечности.

Такая ампутация заключается  в удалении явно нежизнеспособной части  конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.

Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней. 

 

 

 

 

 

Повторные ампутации  или реампутации 

 

Причинами показания к  реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация  для протезирования конечности.

Предварительные ампутации  предполагают повторную ампутацию  также как гильотинная или  конусокруговая ампутация бедра  по Пирогову. 

 

 

 

Противопоказания  к ампутации и экзартикуляции  

 

Противопоказанием к ампутации  служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после  этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

У детей относительные  показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и  приспособительным перестройкам опорно-двигательного  аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может  неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или  укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это  в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов. 

 

 

 

 

 

 

 

Общие принципы ампутаций  и экзартикуляций. 

 

I. Целью всякой ампутации  является:

предотвратить распространение  инфекции и поступление продуктов  метаболизма из очага поражения  в организм пострадавшего и, тем  самым, спасти жизнь больного.

Создать работоспособную  культю пригодную для протезирования  

 

II. Обезболивание

Вопросу обезболивания при  ампутации должно уделяться серьезное  внимание, т.к. при плохом обезболивании  у оперируемого может развиться  шок, что может неблагополучно сказаться  на течении послеоперационного периода  и всего процесса выздоровления.

В настоящее время рекомендуется  проводить операцию под эндотрахеальным  наркозом.

Ранее применяли местную  инфильтрационную анестезию, внутрикостное  введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют  известные существенные недостатки и в настоящее время применяются  редко. 

 

III. Положение больного  на спине, хирург стоит справа  от больного. 

 

IV. Обезболивание конечности

При большинстве ампутаций  и экзартикуляций производится с  помощью наложения эластического  резинового жгута (плотные резиновые  трубки и другие виды жгутов не должны применятся).

Если пострадавший доставлен  в клинику с жгутом, то снимать  его не рекомендуется до отсечения  конечности, чтобы предупредить поступление  продуктов аутолиза в кровяное русло.

Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего  эндатериита, то жгут накладывать нельзя.

Перед ампутацией магистральные  сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.

При высокой ампутации  бедра и плеча, т.е. в верхней  трети, жгут накладывать нельзя и  необходимо оперировать с предварительным  обнажением и перевязкой сосудов  на протяжении.

Жгут накладывают ближе  к корню конечности и дальше от места опреации. 

 

V. Определение уровня  ампутации.

Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку  это связано с функциональными  качествами культи конечности и возможностями  для протезирования.

До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в  те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких  ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение  об уровне ампутации: “Надо оперировать  так низко, как возможно”.

Во время 1ой мировой войны  для обеспечения большого числа  инвалидов протезами была выдвинута  идея стандартизации протезов и уровней  ампутации.

Такая постановка вопроса  позволяла заблаговременно заготовлять  полуфабрикаты протезов. А хирурги  при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера  ранения.

Были разработаны так  называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том  уровне, который по их мнению был  оптимальным. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.). Культи после ампутации  на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.

С развитием учения об ампутационных  схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных  протезов, что значительно затормозило  совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные  протезы изготовлялись только для  высших офицеров и состоятельных  господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа известной вам колоды.

В настоящее время большинство  хирургов во всем мире признают, что  при установлении уровня ампутации  руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно  большая часть конечности, чем  этого требуют показания и  характер раны;

во-вторых, сравнительно высокая  ампутация может закончится развитием  порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже  только на значительно еще более  высоком уровне.

Следовательно, ампутационные  схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.

Таким образом уровень  ампутации должен быть таким который  наиболее выгоден для раненого, для  последующего протезирования культи. 

 

VI. Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций  и экзаркуляций является то, что  все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение  мягких тканей

II этап – обработка  надкостницы и перепиливание  кости

III этап – туалет культи  

 

По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся  на лоскутные и круговые. 

 

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.