Алгоритм диагностики\оказания неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии

Выполнила: Татиева М.А.

Е-079

Проверил: Зелинский В.А.

 

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

 

 

ТЕМА: «Алгоритм диагностики\оказания неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии»

 

Караганда 2015г.

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца. Чаще всего в лёгочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже — из правых отделов сердца.

• Факторы риска ТЭЛА:

-преклонный возраст,

-постельный режим более 3 дней, длительная иммобилизация нижних  конечностей;

-инсульт,

-операции на тазовых органах  или нижних отделах брюшной  полости в предыдущие 4-6 недель;

-травма, в том числе травма  спинного мозга;

-ожирение;

-приём оральных контрацептивов; беременность;

-злокачественные новообразования (лёгкого, предстательной, поджелудочной  железы),

-инфаркт миокарда; дилатационная кардиомиопатия; застойная сердечная недостаточность;

-мерцательная аритмия;

-сепсис;

-эритремия; миеломная болезнь,

-нефротический синдром.

 

• Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов — высокая; 2 факторов — умеренная; менее 2 факторов — низкая.
• ТЭЛА бывает острой, подострой; рецидивирующей.

 

• Для образования тромба необходимо наличие трех условий:
• - повреждение стенки сосуда;
• - замедление тока крови в этом месте;
• - повышение свертываемости крови.

 

ПРИЧИНЫ ТЭЛА

 

 

►Депонирование крови

• Икроножные мышцы,  действуя как венозный насос,  обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации(послеоперационный постельный режим, гипсование,парализованная  конечность) возникает венозный застой. Особенноэто касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже втечение 3 или 4 дней может быть критической;

► Повреждение венозной стенки

• В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;

► Патологический механизм тромбообразования

• В результате врожденных дефектов тромбообразования( тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена -встречается у 5%населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) иприобретенных(употребление оральных контрацептивов,                   заместительная гормональная терапия,  беременность и злокачественные заболевания).

Физикальный осмотр  

 

 

►Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса),тахипноэ.

►При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии.

►Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

 

• -варикозно расширенные поверхностные вены,
• -болезненность, локальное уплотнение, покраснение, жар, отёчность в области поверхностных вен,
• -асимметричный односторонний отёк стопы, голени; бедра;
• -болезненность при пальпации в проекции глубоких вен голени;
• -асимметрия окружности голени и бедра на уровне 15см над наколенником на 1-1,5см и более;
• -положительный тест Ловенберга — болезненность икроножных мышц при сдавлении манжетой сфигмоманометра в 150-160мм рт ст (в норме болезненность появляется при давлении более 180мм рт ст);
• -появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
• -положительная проба Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, и её отсутствие при сдавлении голени с боков);
• -признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чиханье).

 

 

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.

• У половины больных ТЭЛА тромбоз глубоких вен остается бессимптомным.
• ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком в 13% случаев.

 

• ЭКГ при ТЭЛА: поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина—Уайта — глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении), то есть признаки перегрузки правого предсердия ИЛИ полная блокада правой ножки пучка Гиса ИЛИ инфарктоподобные изменения — элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения) ИЛИ инверсия зубца Т V1-3.
• В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

 

• Рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола диафрагмы; дисковидный ателектаз; полнокровие одного из корней лёгких или «обрубленный» корень; обеднение лёгочного рисунка над ишемизированной зоной; периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.
• У большинства пациентов рентгенологические изменения отсутствуют.
• Осложнения ТЭЛА: инфаркт лёгкого, лёгочная гипертензия.

 

• Вместе с тем, ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

• Компьютерная томография легочных сосудов.
• В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности.
• Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография — чувствительность 83% и специфичность 96%.

Эхокардиография. 

 

ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют:

• расширение правых отделов сердца,
• выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов,
• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу[показать] .
• непосредственная локация тромба в легочной артерии,
• выраженная регургитация на трикуспидальном клапане,
• признак 60/60 [показать] .

Признаки перегрузки ПЖ:

• тромб в правых отделах сердца;
• диаметр ПЖ более 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
• систолическое сглаживание МЖП;
• время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
• Примечание: сокращения на картинках: СЛ - сердечно-легочная, СЛП - сердечно-легочная патология

 

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – достаточно чувствительный метод диагностики, который используется преимущественно в тех случаях, когда противопоказана КТ .
• При негативных результатах сцинтиграфии у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии (I, A).
• Положительные результаты сканирования у пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА подтверждают диагноз, но у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные методы обследования .

 

Частота ранних симптомы ТЭЛА

 

 

►Тахипноэ  более 20 в мин – 92%

►Боль в груди - 88%

►Чувство страха – 59%

►Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50%

►Тахикардия более 100 в мин. – 44%

►Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43%

►Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) –30%

►Тромбофлебит – 32%

►Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) –80%

►Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53%

►Хрипы в легких – 48%

►Шум трения плевры – 20%

►В 80% общие клинические анализы крови  - без патологии

 

• Дифференциальная диагностика должна проводиться со:
• стенокардией
• инфарктом миокарда
• ГЭРБ
• расслоением стенки аорты
• перфоративной язвой желудка
• раком кардиального отдела желудка.

Мероприятия

Цель

Догоспитальный этап -вызвать врача через третье  лицо -уложить больного и успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно -дать кислород со скоростью 10 л/мин -контроль гемодинамики, температуры, ЧДД -снять ЭКГ -провести пульсоксиметрию -морфин 1 мл 1% раствора в 9 мл  физраствора в/в дробно -допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно -эуфиллин 2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в медленно струйно -аспирин 250-500мг разжевать и рассосать  во рту -гепарин 15000-25000 ME в 10мл физраствора в/в струйно медленно В стационаре -интубация трахеи и проведение  ИВЛ -оперативное вмешательство

оказание первой врачебной помощи уменьшить нагрузку на ССС и гипоксию     уменьшить гипоксию диагностика осложнений   диагностика осложнений выявить гипоксемию обезболивание   поднять АД   снижение давления в лёгочной артерии   профилактика повторного тромбоза   профилактика повторного тромбоза   компенсация ДН   Эмболэктомия