Алгоритм действий хирурга при остром животе

алгоритм лечения острого панкреатита.

Острый панкреатит, отечная форма

1. Госпитализация в хирургическое отделение
2. Хирургическое лечение нецелесообразно
3. Голод
4. Назогастральный зонд
5. Холод на живот

6. Ненаркотические аналгетики(аналгин 50%-2мл.), НПВС (ортофен 3мл в\м,), кеторол 1 мл в\м, наркотические аналгетики( промедол 2%-1мл в\м или в\в, фентанил 0.005%-2мл + дроперидол 0,25%-4 мл в\в)     
7. Спазмолитики ( платифилин0,2%-1мл в\в, но-шпа 2%-2мл, баралгин 5мл, брал 5мл в\м)

8.   Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг веса

9.   Препараты  снижающие панкреатическую секрецию (атропин) и ингибиторы протеазной активности Контрикал 20тыс.ед 2раза в день (гордокс)

Критерий  эффективности - выраженный положительный  эффект через 6-8 часов.

Очаговый панкреонекроз  без явлений панкреатогенного шока и

системных расстройств

(умеренное  течение –mild pancreatitis, Атланта, 1992)

1. Госпитализация в хирургическое отделение
2. При отсутствии осложнений оперативное лечение нецелесообразно
3. Голод
4. Холод на живот
5. Ненаркотические аналгетики, НПВС, кеторол, наркотические аналгетики( промедол,.)(при выраженном болевом синдроме)..

6. Инфузионная терапия в объеме 30 - 40-мл/кг веса; препараты, снижающие 
   панкреатическую секрецию (атропин, октреотид) и обладающие антипротеазным 
   действием ( контрикал,гордокс)

7.   Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (антибиотики широкого

спектра действия + метрогил).

8. Антисекреторная  терапия (квамател, лосек)       

Критерий эффективности - положительный эффект в течение первых

суток.( уменьшение болевого синдрома, снижение концентрации ферментов в биохимических анализах крови, регресс воспалительных изменений в ОАК.)

Признаки  тяжелого острого панкреатита:

а) Клинические - перитонеальный синдром; нестабильная гемодинамика - тахи-(>120 в 1 
мин) или брадикардия (<60в 1 мин) снижение АД ниже 100 мм.рт.ст.; олигурия (менее 
250мл  за  последние   12  часов);  энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, 
делирий); наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность кожи и др.)

б) общий анализ крови - гемоглобин > 150г/л; лейкоцитоз > 14x10 /л , палочкоядерный сдвиг >10%

в) биохимический анализ крови - глюкоза > 10ммоль/л; мочевина > 12ммоль/л; билирубин 
> 40 мкм/л; амилаза > 1000ед/л

г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения

Наличие   хотя   бы  двух   признаков   позволяет  диагностировать   тяжелый   острый панкреатит - больные подлежат направлению в реанимационное отделение.

 

Очаговый  или распре граненный панкреонекроз  с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами

(тяжелое течение –severe pancreatitis, Атланта, 1992)

1. Госпитализация в ОРИТ
2. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств

3. Антисекреторная терапия - препарат выбора - сандостатин (октреатид) 100мкг 3 рвд п\к 
   - препараты резерва – квамател 20мг 2 раза в сутки, лосек 20-40мг 1 раз в сутки.

4. Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии) - контрикал (гордокс)

 

5. Профилактика гнойных осложнений (цефалоспорины 3-4 поколений,  
   фторхинолоны 2-3 поколений; препараты резерва -   карбопенемы)

6. Реологически активная терапия - реополиглюкин, рефортан

 

7. Профилактика тромбоэмболических осложнений ( см. методические рекомендации.)
8. Возможно более ранняя нутритивная поддержка (Унипит, Нутризон и др.)
9. Экстракорпоральные методы детоксикации( ГФ, ГДФ.)., при отсутствии эффекта от неинвазивных методов терапии и при наличии необходимости гемокоррекции.      

Показания к  хирургическому лечению

Асептический  панкреонекроз

Показанием  к хирургическому лечению (пункция  под контролем УЗИ, мини -доступ,    лапаротомия)    парапанкреатических    скоплений    экссудата    являются    их осложнения: выраженный болевой синдром, экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, кишечная непроходимость), нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость.

При асептическом (ферментативном) перитоните показана лапароскопия для удаления перитонеального экссудата и дренирования брюшной полости.

При наличии  прогрессирующей билиарной гипертензии  с гипербилирубинэмией > 100 мкм/л, через 24 часа от начала интенсивной терапии показана холецистостомия (эндоскопическая либо из мини-доступа).

При сочетании  острого панкреатита с деструктивным  холециститом, или в случае билиарного панкреатита показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Инфицированный панкреонекроз

При панкреатогенной флегмоне показано вскрытие, дренирование, некрсеквестрэктомия и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств (разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров)

Основанием  для каждой последующей санации  должны служить: данные предыдущей операции (программированные санации) или ухудшение общего состояния больного, прогрессирование полиорганной недостаточности (санации «по требованию»).

При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом:

• небольшие (до 3 см) абсцессы, не содержащие секвестров - пункция под контролем 
  УЗИ;
• средние по величине абсцессы (3-5 см) не содержащие секвестров - дренирование под 
  контролем УЗИ;

- более крупные, многокамерные или содержащие  секвестры абсцессы • - открытое 
дренирование из мини-доступа или традиционная операция.