Физическая зависимость от курения и способы ее лечения

Противопоказаниями, препятствующими  назначению гамибазина, являются кровотечения, выраженные явления гипертонии, а также поздние стадии атеросклероза.

Биополимерная антиникотиновая пленка с анабазином

Имеет определенные преимущества перед гамибазином. Во-первых, лекарственная форма в виде пленки, приклеивающейся к слизистой полости рта. Анабазин проникает через слизистую в кровеносное русло. Во-вторых, такая форма чрезвычайно удобна для пациентов с плохим состоянием зубочелюстного аппарата, для которых прием гамибазина доставляет определенные трудности, равно как и больным, которые не при нимают жевательной формы лекарства исходя из эстетических представле ний.

Пленка представляет собой  тонкие полимерные пластинки оваль ной формы, самоклеющиеся к слизистой оболочке полости рта. Полимер ные пленки имеют белый или слегка желтоватый цвет, размером 9,5х4,5х0,5 мм. В каждой пленке содержится 0,0015 г анабазина.

Пленку с анабазином помещают в полость рта (на десну под  верхнюю губу или защечную область) ежедневно, вначале по 1 пленке 4-6 раз  в день в течение первых 3-5 дней. При положительном эффекте, то есть при пол ном прекращении курения табака, с 6 по 8 день назначают по 1 пленке 3 раза в день; с 9 по 12 - по 1 пленке 2 раза в день; с 13 по 15 - по 1 пленке 1 раз в день. Пленка с анабазином противопока зана при стойкой гипертонии и тяжелом атеросклерозе.

Частота приема пленки составляет до 8-10 штук в день в первые 3 дня лечения. Дальнейший прием характеризуется частотой приема до 5-6 штук в день в течение 4-5 дней с последующим снижением частоты приема до 2-3 штук в день в тече ние 5-6 дней. Приведенная схема приема ле карства приемлема ля тех больных, которым не назначали иную терапию, направленную на дезактуализацию тех или иных симптомов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака.

Цититон и лобелин

При индивидуальной непереносимости  гамибазина (появление чувства жжения в полости рта, затруднение жевания), а при приеме антиникотиновой пленки – раздражение слизистой оболочки полости рта под местом прикрепления пленки, а также при отсутствии эффекта от гамибазина и пленки в прошлом или при необходимости постепенного снижения количества выкуриваемых сигарет может быть рекомендован цититон по трем схемам (Пономарева Н.А., 1965; Смирнов В.К., 2000).

Механизм связан с конкурентными  взаимоотношениями с рецепторными образованиями, тропными для никотина.

Цититон представляет собой 15% раствор алкалоида цитизина, содержащегося в семенах ракитника и термопсиса. Лобелин является алкалоидом, содержащимся в растении Lobelia inflate семейства колокольчиковых. В медицинской практике применяют лобелина гидрохлорид.

По первой схеме - Пономаревой  проводится внутримышечное введение цититона 2 раза в день в течение 2 недель ежедневно. По второй схеме цититон вводится внутримышечно один раз в день и перорально 1-3 раза в день в течение 2-3 недель. Третья схема предусматривает только пероральный прием цититона 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Пациент одновременно каждый день снижает количество выкуриваемых сигарет (папирос) на 25%. Противопоказаниями к применению цититона являются резко выраженные атеросклеротические изменения сосудов мозга, сердца, почек, гипертоническая болезнь 2б 3 стадии, органические заболевания центральной нервной системы.

Особенностью проведения курса лечения является постепенное  наращивание доз по схеме ежедневного  его увеличения: 0,5г - 0,75 - 1,0 – 1,25 – 1,5 – 1,75 – 2,0г. Максимальные дозы применяются  во время всего курса лечения  и только за 2-3 дня до окончания  курса производится постепенное  снижение цититона.

В процессе терапии наблюдаются  резкое изменение вкуса табачного  дыма, безразличие и отвращение к  курению табака. Более частое введение препарата, особенно по второй схеме, способствует более высокому эффекту.

В процессе лечения рекомендуется  двух-трехнедельный прием витаминов: В1 - 0,02 г, В6 - 0,02 г, никотиновая кислота – 0,05 г, аскорбиновая кислота – 0,3 г, глютаминовая кислота – 0,2 г.

Лобелин используется для лечения табачной зависимости в качестве составной части лобесила.

Лобесил и анабазин

Лобесил содержит 0,02 г лобелина гидрохлорида. Сначала назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней. Во время лечения пациент должен обязательно уменьшать количество выкуриваемых сигарет в целях полного прекращения к 8-9 дню терапии. С 9-11 дня лечения при условии полного прекращения курения назначается лобесил по 1 таблетке 1 раз в день в течение 7 дней.

Противопоказанием являются обострения язвенной болезни желудка  и 12-перстной кишки, резкие органические изменения сердечно-сосудистой системы.

При передозировке возможны побочные явления – слабость, раздражительность, головокружение, тошнота, рвота.

Анабазин применяется  по 1 таблетке каждые 2 часа, но не более 5-8 таблеток в сутки в течение 5 дней. При положительном эффекте в виде прекращения курения табака с 6 по12 день рекомендуется по 1 таблетке каждые 2,5 часа, с 13 дня – по 1 таблетке каждые 3 часа, с 17 по 20 день – по 1 таблетке каждые 5 часов и с 20 по 25 день – по 1 таблетке 1-2 раза в день.

Никотин в жевательной  резинке (Никоретте)

Выпускается в дозах по 2 и 4 мг. Одна жевательная резина по 2 мг содержит: никотин-резиновый комплекс с 2 мг никотина.

Длительность курса лечения  определяется клиникой табачной зависимости. Назначение Никоретте в большинстве случаев в первые 2-3 дня приводит к резкому усилению идеаторного компонента патологического влечения к курению. В процессе монотерапии Никоретте вегето-сосудистая симптоматика постепенно уменьшается и на 5-7 день терапии полностью исчезает. Идеаторный компонент патологического влечения после обострения на 4-5 день терапии постепенно дезактуализируется, но исчезновения всех признаков патологического влечения к курению табака не наступает.

Побочные явления в  процессе терапии Никоретте выражаются в появлении чувства жжения, поперхивания, раздражения слизистой оболочки полости рта, тошноты, стоматита, фарингита, головокружения, головной боли, редко – тахикардии, аритмии, крапивницы.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки  в фазе обострения, тяжелые формы  стенокардии, недавно перенесенный инфаркт миокарда, эзофагит, изменения  височно-челюстных суставов, беременность, лактация.

Трансдермальная терапевтическая система с никотином (никотинелл)

Никотинелл - представитель трансдермальной терапевтической системы (ТТС) с никотином. Трансдермальная те рапевтическая система для аппликации на контактную поверхность имеет три размера: 10, 20 и 30 см². Никотинелл (ТТС 30) содержит 52,5 мг никотина - средняя скорость высвобождения активного вещества на поверхность кожи составляет 21 мг никотина/24 часа; никотинелл (ТТС 20) - 35,0 мг (14 мг никотина/24 часа); никотинелл (ТТС 10) - 17,5 мг никотина (7 мг никотина/24 часа) [4].

Никотинелл (ТТС 30) назначается лицам с табачной зависимостью и интенсивностью курения более 20 штук табачных изделий в день, никотинелл (ТТС 20) - от 15 до 20 штук в день, никотинелл (ТТС 10) - до 15 штук табачных изделий. Курс терапии, при интенсивности курения табака свыше 20 сигарет в день, длится 3 месяца. 1-й месяц проводится терапия ТТС 30; 2-й - ТТС 20; 3-й - терапия ТТС 10.

При проведении курсов терапии  никотинеллом (ТТС), а также жевательной резинкой с никотином необходимо соблюдать правило полного прекращения курения табака после назначения терапии. Если данное условие не соблюдается, то терапия тем или иным средством не показана, а дальнейшее его назначение может вызвать зависимость от лекарственной формы с никотином.

Противопоказания: повышенная чувствительность кожи к никотину; системные заболевания кожи; нестабильная стенокардия; непосредственно после  инфаркта миокарда; аритмия сердца; недавно перенесенное нарушение  мозгового кровообращения; некурящие  лица; эпизодически курящие лица; беремен ность; лактация; детский возраст.

Следует соблюдать осторожность при назначении никотинелла (ТТС) пациентам, страдающим стабильной стенокардией; состоянием после инфаркта; облитерирующим эндартериитом периферических артерий ног; выраженной сердечной аритмией; тяжелой степенью гипертонии; гастритом и острой язвой желудочно-кишечного тракта.

Никотиновый аэрозоль

Никотиновый аэрозоль для  орошения носовой полости применяется  в дозе 0,5 мг в объеме 50 мкл в  каждую ноздрю. По данным зарубежных авторов, наблюдалась группа из 227 постоянных курильщиков. Осуществлялось до 40 орошений в день. Результат 3- месячного курса лечения: прекращение курения у 68% лиц через 1 месяц; через 2 месяца после окончания терапии не курило 49%; через 3 - 41; через 6 - 32; через 9 - 28, через 12 месяцев - 26%. Из побочных действий отмечено местное ощущение дискомфорта в виде насморка, чихания, слезоточивости, кашля, легкой тошно ты, головной боли.

Тиролиберин (Либерол)

К медикаментозным формам воздействия на процесс прекращения  курения табака относится тиролиберин. Это синтетическое пептидное соединение пироглумамил-гистидил-проминамид, представляет собой белый или белый с желтоватым оттенком, аморфный, слегка гигроскопический порошок без запаха, растворим в воде и 96% спирте, практически нерастворим в эфире и хлороформе.

Применяется под названием  либерол (биорастворимая пленка с тиролиберином) в виде полимерной пленки овальной формы белого или бело го с желтоватым оттенком (дозировка 0,001 г) и голубого цвета (дозировка 0,002 г). Либерол назначают по 1 пленке 2-3 раза в день в течение 10 дней. Пленку помещают на слизистую оболочку десны, между десной и внутренней поверхностью губы и оставляют до полного рассасывания.

По фармакологическим  свойствам тиролиберин оказывает непродолжительное антидепрессивное и психостимулирующее действие, обладает ноотропным действием, улучшает мозговое кровообращение, устраняет угнетение дыхания, при этом (в отличие от налоксона) незначительно ослабляет анальгезию, вызванную морфином и другими морфиноподобными анальгетиками.

По данным клинического изучения, тиролиберин может рассматриваться как препарат, снимающий обострение синдрома патологического влечения к курению табака длительностью 1,5-2 часа.

При назначении либерола может наблюдаться кратковременное повышение артериального давления, покраснение лица, учащение дыхания. Противопоказания: гипертоническая болезнь, острая сердечно-сосудистая недостаточность, беременность, эпилептиформные расстройства. Препарат не назначается при состояниях тревоги, возбуждения, бессонницы.

Виды неспецифической  терапии

Психотерапия. Психотерапевтическая работа с больными включает индивидуаль ную и групповую формы работы.

На первом этапе (подготовительном) длительностью 1-2 недели пациентов  обучают простейшим навыкам самонаблюдения и самоконтроля, в том числе  заполнению дневника самонаблюдения. Для тех больных, которым врачи  рекомендуют постепенное снижение интенсивности курения с последующей  полной отменой, дневник самонаблюдения должен включать: данные об условиях, провоцирующих  желание курения, включая курящее  окружение, нахождение в прокуренном  помещении, увиденное и услышанное о курении и т.п.; субъективные ощущения (воспоминания, представления, эмоциональное состояние, провоцирующее  желание курения табака); изменение  самочувствия, наступавшее после  выкуривания сигареты (успокоение, сосредоточенность и т.п.). Больные  с одномоментным прекращением курения  табака отмечают в дневниковых записях  изменения самочувствия (в том  числе эмоционального), поведенческого на фоне полного прекращения курения. Вышеуказанная информация обеспечивает психотерапевта дополнительными сведениями о состоянии больных табачной зависимостью, позволяя гибко менять терапевтическую тактику, усиливает  и формирует само сохранение табачной зависимости, закрепляя мотив прекращения курения [6].

На втором этапе психотерапевтической работы (1,5-2 месяца) проводится клинико-дифференцированная, с учетом формы табачной зависимости  и особенностей преморбида курильщика по типам воспоминаний и представле ний, психотерапевтическая работа по обучению приемам саморегуляции или аутотренинга (AT) и групповая психокоррекционная работа.

Целью курса AT является обучение больных управлению идеаторным компонентом патологического влечения к курению табака, который особо интенсивно проявляется при прекращении курения табака. При этом используются приемы, способствующие переключению и угасанию доминирующих мысленных и образных представлений и желаний повторного курения табака. Например, при появлении на идеаторном уровне мысленных желаний курения табака больной на выдохе несколько раз произносит слово "нет" и сосредоточивает свое внимание на дыхании; добиваясь его плавности, медленности и естественности. Другим примером является концентрация внимания на биении своего пульса на одном из пальцев руки. Почувствовав и зафиксировав в памяти, необходимо перенести внимание на аналогичный палец другой руки.

Для переключения внимания рекомендуется повторять про  себя слово, несущее в своем содержании покой, например "мир", "спокойствие" и т.д. При появлении образных воспоминаний и представлений себя курящим, сопровождающихся вкусовым и обонятельным ощущением табачного дыма в полости рта, легких или горле, необходимо использовать механизм замещения. В состоянии расслабления и покоя больной дает самому себе установку на образное представление спокойной картины типа медленно плывущих облаков, теплого песка и шуршания морских волн, то есть тех образов, которые способствуют успокоению, расслаблению и снижению эмоциональной напряженности.