Проблемы реализации ДЛО в России

К пониманию этого факта федеральные органы власти пришли еще  в 2007 году. Министерству здравоохранения и социального развития РФ было поручено разработать  и  до конца 2008 года представить в правительство концепцию лекарственного обеспечения населения, заменяющую систему ДЛО в ее существующем виде. При этом предполагалось, что новая модель должна заработать с 2010 года. Теоретически альтернатива была достаточно простой: либо кардинально (возможно, в разы) увеличить бюджетные ассигнования в программу, склонив тем самым к возвращению в нее федеральных льготников, нуждающихся в интенсивной лекарственной терапии, либо возвратится к страховой модели лекарственного обеспечения льгот получателей, но уже принципиально иной основе. Предпочтение было отдано страховому варианту лекарственного обеспечения граждан, органично вписывающемуся в рыночные механизмы решения социальных проблем и успешно работающему практически во всех странах Западной Европы и в США.

В соответствии с разработанной концепцией, обеспечение лекарствами льготных категорий граждан становиться составной частью процесса лекарственного страхования всех российских граждан и включает в систему обязательно медицинского страхования населения Российской Федерации. В рамках этой модели существенно расширяются источники и объемы финансирования лекарственного обеспечения граждан: помимо государства, оплачивающего часть стоимости препаратов, выписанных по рецепту, участниками его финансирования (через уплату страхового взноса) становятся все граждане страны.

Лекарственное обслуживание инвалидов, испытывающих большую потребность в лечебных препаратах, чем здоровые люди, будет опираться не только на уже существующие «свои» взносы и определенные государственные ассигнования в эту сферу, но и на финансовые возможности всеобщей системы лекарственного страхования с обязательным целевым денежным взносом в нее всех ее участников. Иначе говоря, в финансировании системы лекарственного страхования будут участвовать все граждане страны, а максимальную пользу от нее будут получать те из них, кто чаще других сталкивается со «страховыми случаями» (инвалиды, хронически больные люди). При этом предусматривалось, что лекарственное обслуживание этих категорий граждан в рамках вводимой страховой системы будет осуществляться на льготных условиях.

Вполне понятно, что переход к обязательному лекарственному страхованию (ОЛС) населению требуют введения соответствующего страхового платежа в новую систему. Предполагалось, что это будет сделано путем разбиения единого социального налога  (ЕСН) на три страховых платежа  с повышение на 2% (с 3,1 до  5,1% от фонда заработной платы) ставки медицинской составляющей бывшего ЕСН.

Запуск системы лекарственного страхования, как отмечалось, был запланирован на 2010 год. Однако разразившийся в конце 2008 года финансово –экономический кризис временно снял этот вопрос повестки дня Лекарственное обеспечение федеральных льготников в 2009-2010 годах продолжало осуществляться в рамках программ «Семь нозологий» и  ОНЛС со всеми присущими им пороками и особенностями. Начавшийся кризис добавил к ним порцию негатива.

К началу 2009 года 5,5 миллионов человек, участвовавших в программе ДЛО в 2008 году, выбыло еще 425 тысяч льготников. Участвующие  в проекте 5 075 тысяч человек составили всего лишь 34,5% к первоначальному числу ее участников (14,7 миллионов человек).

Основным фактором, наложившим дополнительный болезненный отпечаток на реализацию программы ДЛО в кризисном 2009 году, стал бурный, практически вышедший из-под контроля органов власти, тотальный рост цен на импортные и отечественные препараты. Если объем вложений федерального бюджета в проект ДЛО-2009 увеличился в сравнении с предыдущим годом на 4,5% (с  71,8 миллиардов до 75 миллиардов рублей), то средняя стоимость одной упаковки лекарств по программе ДЛО в целом («Семь нозологий» и ОНЛС) взросла на 32,6% по программе ОНЛС на 47,7%.

Следует подчеркнуть, что от кризисного роста цен на лекарства пострадала именно самая массовая часть участвующих в проекте ДЛО-2009 – участники программы ОНЛС. По программе «Семь нозологий» все федеральные конкурсные процедуры на первое полугодие были проведены заранее, и закупка препаратов была осуществлена по ценам 2008 года. На второе же полугодие 2009 года «под программу» был сформирован страховочный резерв. Закупка же лекарственных средств в регионах для программы ОНЛС производилась преимущественно в рамках ценового «взрыва» 2009 года.

Ситуацию с финансовым обеспечением программы ОНЛС – 2009 существенно ухудшило и то обстоятельство, что из-за экономического кризиса в регионах не были достигнуты плановые показатели по доходам бюджетов территориальных фондов ОМС, участвующих в со финансировании указанной программы.

Результатом «кризисного» дисбаланса между динамикой финансирования программы и динамикой цен на лекарства стало сокращение объема поставок препаратов по программе ДЛО в натуральном выражении на 13% в сравнении с 2008 годом (со 114,3 миллионов до 101,3 миллиона упаковок).

Попытки Минздрав РВ сдержать рост цен на лекарства(предложение ввести обязательную регистрацию предельных отпускных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства с одновременным пересмотром их списка из 650 наименований препаратов; наделение Росздравнадзора дополнительными функциями по проверке соблюдения и дистрибьюторами и аптеками установленных оптовых и розничных торговых надбавок  и по мониторингу цен 100 наиболее часто употребляемых препаратов) не привели к нужному эффекту.

Функционирование программы ДЛО в условиях экономического кризиса привело к тому , что к началу 2010 года ее покинуло еще 875 тысяч человек. Как правило, это были участники программы ОНЛС. В проекте ДЛО – 2010 осталось 4,2 миллиона федеральных льготников, то есть лишь 28,6% числа ее первоначальных участников (в 2005 году). Из них 71 тысяча человек (1,7) «проходили» по программе «Семь нозологий» и 4129 тысяч человек (98,3%) – по программе ОНЛС.

Некоторая стабилизация финансово экономической ситуации в стране и действие правительственной программы антикризисные мер позволило федеральным органам власти увеличить финансирование программы ДЛО в текущем году на 17,9% (с 75 миллиардов рублей в 2009 году до 88,4 миллиарда рублей в 2010 - м). При этом в доминирующей степени рост финансирования коснулся программы «Семь нозологий». В нее запланировано направить 45,9 миллиарда рублей, или 51,9% федеральных ассигнований в программу ДЛО. Минздравсоцразвития РФ заявляет о готовности в 2010 году полностью обеспечить потребности в лекарствах по этому, федеральном, сегменту проекта ДЛО.

На программу же ОНЛС в форме федеральных субвенций в регионы будет выделено 42,5 миллиарда рублей, то есть лишь 1,9% больше чем в предыдущем году. Средний размер федеральных инвестиций в условном расчете на одного участника составит, таким образом, (с учетом затрат на логистику): по программе «Семь нозологий» - 646479 рублей в год, по программе ОНЛС – 10293 рублей. Иначе говоря, разница в среднедушевом финансировании программ достигает 62,8раза.

Предельная месячная стоимость лекарств, на которую в 2010 году могут быть выписаны рецепты каждому участнику программы ОНЛС, в соответствии с федеральным законом №298-Ф3 от 28.11.2009 года, утверждена на уровне 531 рубль. Впервые установление подушевого норматива месячной стоимости лекарств по ОНЛС стало предметом отдельного федерального закона. Однако за основу подушевых расходов на участников программы ОНЛС в нем, как и прежде, принята не стоимость лекарственной терапии соответствующих заболеваний, а сумма денежной компенсации тем, ко отказался от участия в проекте ДЛО. Это значит, что неадекватные финансовые ограничители по-прежнему довлеют на социальной составляющей Программой ДЛО.

Ситуация усугубляется еще и тем, что в 2010 году продолжиться критичный по уровню рост цен на препараты, включенные в перечень ДЛО. Об этом свидетельствует соотношение показателей поставок лекарств по программе ДЛО в стоимостном и натуральном выражении. Согласно официальным данным, объемам поставок лекарственных средств по программе ДЛО в первом полугодии 2010 года по сравнению с тем же периодом прошлого года в рублевом выражении увеличился на 29%  в то  время как натуральных показателях поставки сократились на 3%.

С учетом этих «вводных» по проекту ДЛО – 2010 очевидно, что, как и в предыдущие годы, наиболее страдающей, явно дискриминируемой частью его участников являются не вошедшие в программу «Семь нозологий» инвалиды с «дорогостоящими» онкологическими, сердечно- сосудистыми и психоневрологическими патологиями, сахарный диабет, бронхиальной астмой, ревматоидным артритом и рядом других тяжелых хронических заболеваний.

Именно так выглядит описанная в динамике (с 2005 по 2010 год)_картина, которая ложилась с реализацией программы ДЛО к моменту проведения ВОИ очередного всероссийского мониторинга ситуации с лекарственным обеспечением инвалидов по состоянию на 1 июня 2010 года.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Социологическое исследование медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение в г.Саратове

 

Для всестороннего изучения медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, мною было проведено анкетирование 100 человек, являвшихся посетителями аптек г. Саратова. Опрос проводился в  мае 2014 г.

При проведении социологического опроса распределение льготников выглядело следующим образом: инвалидами 1-й, 2-й и 3-й группы явились 47% льготников. Из них пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составили 22 %, на долю ишемической болезни сердца приходится 12 %, больные сахарным диабетом, составляют 8%, бронхиальной астмой — 5 %. На долю участников Великой Отечественной Войны приходится 19 % от общего числа опрошенных льготников. Прочие категории льготников, к которым относятся подвергшиеся воздействию радиации, родители и жены погибших военнослужащих, почетные доноры России и СССР и т.д., составили 5%. При опросе выявлено, что в полном объеме, удовлетворены бесплатным лекарственным обеспечением только 61% опрошенных пациентов, 29% не удовлетворены, а 10% удовлетворены частично.

Критерий обращений в ЛПУ за приобретением бесплатных препаратов показал: 93% получают лекарственные средства один раз в месяц. Среднее количество препаратов рецептурного отпуска, выписываемых на одном врачебном приеме 2-3 рецепта, что не исключает риск полипрагмазии. Отсутствие льготного лекарственного препарата становилось причиной для отказа от проведения фармакотерапии в 38% случаев, что приводило к развитию декомпенсации хронических заболеваний и необходимости проведения стационарного лечения.

Эффективность получаемого лечения в рамках реализации программы ДЛО оценили удовлетворительно 82% респондентов, неэффективность фармакотерапии 18%.

Среди недостатков функционирования территориальной программы ДЛО остаются проблемы очереди к врачу (87% опрошенных), необходимость самостоятельного приобретения ЛС при отсутствии необходимых медикаментов в аптеке. Продолжительность ожидания льготного лекарственного средства 5 дней составила 33% случаев, 10 дней - 6%. Неудобное расположение аптек отметили 29% респондентов.

Полученные результаты опроса специалистов аптечных учреждений как участников реализации территориальной программы ДЛО позволили сделать вывод, что среди пациентов, регулярно обращающихся за назначением фармакотерапии с использованием льготных медикаментов, большинство составляют инвалиды I, II и III группы (47%) и участники Великой Отечественной Войны (19%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анализ проблем, возникающих при реализации программы ОНЛС

 

Реформа здравоохранения вызвала сложности у всех участников снабжения лекарствами льготных категорий граждан. У дистрибьюторов возникли сложности из-за отсутствия налаженной программы долгосрочного планирования, адекватных заявок из регионов, а некоторые компании-производители ЛС не готовы производить требуемые препараты в нужном количестве.

В результате проведенных исследований были выявлены следующие проблемы:

1.Главная проблема программы  ОНЛС – недостаточное финансирование. Подушевой лимит объективно недостаточен для покрытия расходов на лечение большинства хронических заболеваний.

2. Нарушен принцип, заложенный  изначально в программу ДЛО: принцип  солидарной страховой ответственности, когда здоровый платит за больного. Именно этот принцип позволял  программе работать в 2005 г. и не  реализовался в 2006 г., когда гражданам, имеющим право на получение  государственной социальной помощи, было предоставлено право выбора  на замену лекарственной помощи  на денежную компенсацию. В результате  многие граждане предпочли монетизацию  льгот, а в программе ОНЛС остались  лишь те граждане, которые имеют  хронические формы заболеваний  и постоянно испытывают необходимость  в приеме лекарств.

3. Отсутствует механизм  динамичного изменения объема  финансирования в течение года, хотя число льготников постоянно  меняется.

4. Проблемы, связанные с  управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской  ЛС.

5. Проблемы информационного  взаимодействия участников реализации  программы ОНЛС. Существует острая  потребность в создании единого  информационного пространства, охватывающего аптечные организации, ЛПУ, органы управления здравоохранения, поставщиков ЛП и других участников программы ОНЛС. Также необходимо четко организовать систему закупок современных ЛП и не допускать срыва в поставках. Проведенный нами анализ ассортимента ЛС, отпущенных по программе ОНЛС показал, что поступление многих ЛП имеет нестабильный характер, что делает невозможным гарантированное лекарственное обеспечение каждого больного. Так, например, ЛП для лечения бронхиальной астмы (атровент Н, беродуал Н, кленил, симбикорт, теотард) в IV квартале 2013 г. поставлялись в резерв то по федеральной, то по региональной льготам.