Взаимоотношения: врач – родственники пациента - пациент

Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности  к сознательному целенаправленному  управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Врач как педагог при общении  с пациентом наиболее полно реализует  принцип "исцеление через осознание" и то известное многим клиницистам  положение, что больного часто надо не только лечить, но ещё и учить  и воспитывать.

Учить – означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха.

Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых  дольные избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и  суеверий.

Роль и значение педагогической психотерапии были отмечены ещё В.М. Бехтеревым. В.Н. Мясищев, его ученики  и последователи успешно применяли  и применяют этот метод на практике.

Педагогическая психотерапия является естественным продолжением рациональной психотерапии, отвечая полностью  современным задачам психоневрологической и соматической клиник. Она стимулирует  гибкость и оперативность клинического мышления врачей, обогащает принципы комплексной психотерапии, позволяя в форме индивидуальной или коллективной психотерапии решать самые актуальные вопросы интенсивного лечения и  профилактики.

С помощью этого метода, который  может успешно применяться в  лечебном учреждении любого профиля, решаются следующие задачи:

• Избавление больных от неведения и ошибок суждения
• Коррекция большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха
• Обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы
• Социальное активирование заболевшей личности

Во время сеансов педагогической психотерапии практикуются взаимное ободрение  и поощрение к выздоровлению, использование так называемого "психотерапевтического  зеркала", анонимное обсуждение рисунка  поведения переживаний больных, соучастие, сопереживание и доброжелательное стимулирование.

В настоящих условиях врач должен быть непременно психологом потому, что  это позволит ему точнее ориентироваться  в характерологии, личностных реакциях людей, поможет изучить особенности  мышления пациента, а также выяснить его морально-этические и социальные установки. Врач должен быть ещё и  педагогом, свободно владеющим дидактикой, потому что многие положения психогигиены требуют от людей устойчивых навыков, выполнения обязательных правил, рекомендаций, без которых эта деятельность становится абстрактной и даже эфемерной. Культура людей формируется и  достигает больших высот только тогда, когда объединяются 4 следующих  аспекта: воспитание, обучение, знание и постоянное совершенствование  личности. Воспитание опирается на преемственность человеческого  опыта, который развивается и  совершенствуется от поколения к  поколению. Врач, занимающийся врачебной  педагогикой, постоянно использует коллективный опыт и в плане своей  профессии, и в области смежных  наук.

Для успешной работы в области врачебной  педагогики, психогигиены, психопрофилактики  и психотерапии необходимо воспитать  в себе некоторые профессионально  важные качества личности:

• Умение отдавать себя людям, сохраняя при этом доброжелательность, соучастие, искреннее быть полезным, чувство человеческого достоинства;
• Быть великодушным, снисходительным, готовым к спокойному повторению фундаментальных положений (воспитание-это спокойное, многократное, доброжелательное повторение);
• Занимать позицию незаметного руководителя и заметного помощника, избегать менторства, поучительного тона, начетничества, помнить и выполнять правило: "Помогая, не унижайте";
• Быть всегда и во всём пунктуальным, так как волевые качества личности начинаются с пунктуальности. Воля формируется через преодоление трудностей, и поэтому надо научиться радоваться трудностям, препятствиям, не избегать их, а встречать и преодолевать.
• Быть добрым, снисходительным, уметь прощать бестактность в словах и действиях больных, ибо доброта нужна для души, точно так же, как и здоровье для тела.
• Быть по-хорошему недовольным собой, совершенствовать себя, свои знания, свои характерологические качества, неустанно находить новые, более эффективные пути в своей работе.
• Делиться своим опытом с коллегами. Уметь слушать, развивать в себе не только речь, но и "искусство молчания".

Сеансы врачебной педагогики –  это, конечно, не просто лекции, занятия, просветительные беседы врача с  больными. Это синтез упомянутых выше форм общения врача, психолога и  педагога со слушателями. Это такое  высокоэмоциональное и интеллектуальное общение, когда внимание слушателя  захватывается целиком, так как  сообщаются такие сведения, которые  жизненно необходимы.

Основой хорошей сопротивляемости болезни, по мнению Н.И. Рейнвальда (1978), являются не сами по себе свойства организма, нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в  побуждаемой ими деятельности. Активная жизненная позиция и, сответственно, интенсивное противодействие болезни, как правило, основаны на учёте интересов  общества. Пациенты, для которых  характерны значительные социальные интересы, активно взаимодействуют с врачом в процессе лечения. При их отсутствии перед врачом, параллельно с лечебными, встают и медико-педагогические проблемы. Важнейшей предпосылкой успешного  лечения является выработка сознательной мотивации на активное преодоление  болезни.

Многие исследователи рассматривали  различные аспекты проблемы "личность и болезнь", выдвигая понятия, связанные  с эмоционально-личностным реагированием  пациента на заболевание: "переживание  болезни". При этом Е.А. Шевалев  в понятие "переживание болезни" включал отношения к самому себе, к своему болезненному состоянию, к  окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так  или иначе изменилась в связи  в ней.

Проблема "больной-болезнь", познание больным своей болезни представляет большой интерес, однако при этом нельзя не учитывать влияния психогенных  факторов, эмоционального состояния  больного, постоянную взаимную индукцию больных, обсуждающих каждый симптом  и болезни друг друга, возможные  осложнения, характер лечения, прогноз  и т.д. На формирование оценки болезни  оказывают влияние контакт с  тяжелобольными, сведения, почерпнутые  из бесед с родными и знакомыми, с персоналом и другими лицами. Нередко при этом больные тенденциозно интерпретируют "случаи из практики", сведения, полученные из научно-популярных фильмов и журнала "Здоровье". Отрицательное влияние оказывают  и больничные условия, своеобразная изоляция от привычной социальной среды, отрыв от трудовой деятельности, нарушение  прежних контактов с семьёй, различные  жизненные впечатления.

При анализе аутопластической картины  болезни Р. Конечный и М. Боухал (1974) приводят следующую типологию отношения  к болезни:

1. Нормальное, то есть соответствующее состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании;
2. Пренебрежительное, когда больной недооценивает серьёзности заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм;
3. Отрицающее, при котором пациент "не обращает внимания" на болезнь, отгоняет от себя мысли о ней, не обращается к врачу;
4. Нозофобное, когда пациент несоразмерно боится своей болезни, неоднократно обследуется, меняет врачей, он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;
5. Ипохондрическое, при котором пациент убежден в том, что страдает тяжёлым заболеванием.
6. Нозофильное, связанное с "определённым успокоением и приятными чувствами при болезни.

Наиболее прочные положительные  результаты психотерапии достигаются, писал В.И. Мясищев (1970), если удаётся  не только изменить отношение больного к непосредственным психотравмирующим  обстоятельствам, но и его жизненные  позиции в целом.

Условно можно выделить определённую последовательность в формах поведения  врача в процессе психотерапии.

При первой встрече с пациентом  он (врач) минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию  эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

Затем, повышая свою активность, врач приступает к выяснению "внутренней картины болезни", к вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления.

Проводя коррекцию "концепции" болезни  у пациента, врач обсужлает с ним  данные его обследований, убеждает, что причины болезни кроются  не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных  факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает  в роли эксперта.

Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной  работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе врач вновь  усиливает свою активность и даже директивность в испытании и  закреплении пациентом новых  способов переживания и поведения.

Для эффективной  реализации любых внушений необходимы:

1. Глубокий контакт с больным, приобретаемый не только в процессе общения, но и многостороннего использования материалов самооценок больного;
2. Клинический анализ, ознакомление с социально-психологическим портретом пациента;
3. Отдельные психотерапевтические методы и приёмы в процессе перестройки системы отношений личности;
4. Изменение отношения не только к конфликтным переживаниям, но и к конкретным текущим житейским ситуациям;
5. Координация личных и общественных интересов, нормализация межличностных отношений, взаимодействия с семьёй, людьми, обществом.

Основные принципы простого психотерапевтического лечения:

1. Не переубеждать пациента в том, что "у него не могут быть те признаки, на которые он жалуется", а наоборот, ободряюще и понятно объяснить ему механизм возникновения этих признаков.
2. При объяснении использовать легко понятные примеры из повседневной жизни.
3. Подводить больного к решению конфликтной ситуации так, чтобы он сам, без подсказок и видимой помощи, но всё-таки незаметно руководимый, решил их.
4. Проводить внимательное воздействие на личность пациента прежде всего в том смысле, чтобы вселить уверенность, что у него нет серьёзного заболевания, а всего лишь функциональное нарушение.
5. Там, где это необходимо, привлекать к решению участвующих лиц, например, жену, детей, родственников, сотрудников и т.д.
6. При необходимости направлять к психиатру.
7. Не допускать ятропсихогений.

Ятропсихогения – это не кратковременная  реакция больного на неправильное высказывание или действие врача, а зафиксированное  невротическое расстройство, имеющее  обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений  с врачом. Она представляет своего рода отрицательный плацебо-эффект, связанный с определёнными ожиданиями, опасениями и установками пациента в отношении болезни, врача и лечения.

Ятропсихогению могут вызвать:

• Отсутствие доверительного контакта
• Промахи в речи врача, особенно при первой встрече
• Необоснованное употребление медицинской терминологии.

За многие века пациенты приучили врачей соблюдать обязательный ритуал: выписывать рецепт. Врачи знают, что  зачастую один лишь бланк рецепта  действует сильнее, чем прописанное  лекарство, именно он может помочь больному избавиться от мучений. Лекарства обязательны  не во всех случаях, а вера в выздоровление  необходима всегда. Поэтому врач может  выписать плацебо, когда поддержка  и подбадривание принесут больше пользы больному, чем самые знаменитые и дорогие пилюли.

Плацебо – это имитация лекарства, безвредные таблетки молочного сахара, расфасованные и упакованные  так же, как настоящее лекарство.

Исследования показали, что 90% людей, обращающихся за помощью к врачам, страдают от недомоганий, подвластных  целительным силам организма. Врач видит, что его опыт и поддержка  важнее прописанных лекарств, и он старается не мешать естественному  процессу выздоровления. Чтобы пациенту было спокойнее и для некоторого терапевтического воздействия, врач может  назначить плацебо.

Плацебо, следовательно, не столько  таблетка, сколько процесс-от зарождения веры во врача до полного включения  в работу иммунной системы организма  и всех его защитных сил. Процесс  этот происходит не потому, что таблетка обладает каким-то магическим действием, а потому, что человеческий организм - лучший лекарь и аптекарь: самые  удачные рецепты он "выписывает" себе сам.

Если пациент знает, что ему  дают плацебо, то оно не окажет никакого физиологического эффекта. Это лишний раз подтверждает: организм человека способен трансформировать надежду  на выздоровление в осязаемые  биохимические изменения.

Плацебо доказывает, что нельзя разделять  психику и физиологию. Болезнь  может поразить психику и повлиять на физическое состояние, или, наоборот, ухудшение физического состояния  отразится на психическом равновесии.

Но плацебо эффективно не всегда. Считается, что успех применения плацебо прямо зависит от взаимоотношений  врача и пациента.