Трансплантация тканей и органов

По законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти. 

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие. 

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие. 

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа – 15-20 минут, кровь, плазма – 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека? 

 Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.  

  В 1968 г. были разработаны  Гарвардские критерии смерти  мозга, которые в этом же году  были признаны в несколько  уточненном виде мировым медицинским  сообществом (Сиднейская декларация  ВМА). В последующие годы во  многих странах мира были приняты  законодательные акты, в которых  главным критерием смерти человека  утверждалась смерть мозга.

В историю отечественной трансплантологии уже вошло «дело врачей-трансплантологов», которое до настоящего времени вызывает дискуссии, не имеет окончательного решения (судебные решения неоднократно пересматривались) и в связи с этим оказывает негативное влияние на практику пересадки органов. Ситуация, ставшая «делом» достаточно типичная для практики здравоохранения: в больницу по «скорой помощи» поступает пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» и его состояние характеризуется как несовместимое с жизнью. В условиях больницы у пациента трижды наступает остановка сердца. После третьей остановки сердца реанимационные мероприятия оказываются неэффективны, и принимается решение об изъятии у него почки для трансплантации. Действия медицинских работников были прерваны представителями правоохранительных органов, пациент умер. 

Анализ данной ситуации с позиций биомедицинской этики показывает, прежде всего, моральную уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался. 

 8. Перспективы в клинической трансплантологии

В клинической практике начинают также производить попытки пересадки гепатоцитов – функциональных клеток печени. Идея состоит в том, что гепатоциты, пересаженные больным с тяжелыми заболеваниями или повреждениями печени, своей работой в определенной степени компенсируют дефицит функции собственного органа. 
Пробуют пересаживать клетки щитовидной или паращитовидной желез и других органов.

В последние годы появились работы по пересадке кардиомиоцитов, клеток сердечной мышцы, обеспечивающих сократительную функцию сердца. Их пересаживают в зону рубцовых полей сердца больного, образовавшихся после инфарктов миокарда. По литературным данным, такая процедура улучшает сократимость сердца больного в целом. Ближайшей перспективой принципиального улучшения состояния проблемы пересадки органов и тканей является ксенотрансплантация от животных человеку. 
Ксенотрансплантация позволит решить очень острую проблему недостатка донорских органов и уйти от всех этических проблем, связанных с аллотрансплантацией.

В этой области в настоящее время производится изучение механизмов, реализующих отторжение трансплантируемого человеку органа животного, в том числе анализ иммунного ответа против ксеноантигенов. Антигены, присутствующие в пересаженных органах, вызывают в организме реципиента выработку антител против них, что и приводит к отторжению трансплантата. Известно, что ксенореактивные антитела человека способны распознать широкий спектр ксеноантигенов, однако при этом более чем 80% реактивных антител в сыворотке крови человека выбирают в качестве мишени единственную структуру: углевод альфа-галактозу, которого нет у человека.

Разрабатываются иммуноферментные методы количественной оценки в крови антител к альфа-галактозе и процедура удаления их с помощью иммуносорбции на колонке. Разрабатывается метод избирательного удаления В-лимфоцитов крови, продуцирующих данные антитела. 
Параллельно идут работы по модификации эндотелия донорских органов, содержащего альфа-галактозу. С помощью генно-инженерных методов планируется получить трансгенных животных, клетки которых являются устойчивыми к ксеноантителам человека.

Список литературы

1. Бекиш О.-Я.Л. Медицинская биология/Мн.: Ураджай.  - 2000.
2. Джиллетт Г., Джонс Г., Кэмпбелл А. Медицинская этика. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.
3. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика/ М.: Медицина. – 1993
4. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека/ М.: Мир. - 1989
5. Мур Ф.. История пересадок органов. Москва “Мир” 1987
6. http://medicall.ru/pages/medpravo/zakotroritkche.html
7. http://orthomed.ru/archive/KBE/Lectures/Lectures.htm

Механизмы отторжения трансплантата