Семиотика врожденных и наследственных синдромов

Наиболее распространена классификация изолированных врожденных пороков развития, основанная на анатомо-физиологических  принципах деления тела человека на системы органов (пороки ЦНС и  органов чувств, сердечно-сосудистой системы и т.д.). Множественные  пороки чаще классифицируются по этиологическому  принципу (хромосомные синдромы, генные синдромы, синдромы, обусловленные  экзогенными факторами, и др.).

Важным этапом при  обследовании больного с клинико-ге-нетической точки зрения является антропометрия. Для диагностики наследственных болезней важными оказываются следующие  антропометрические данные: рост, масса  тела, телосложение, пропорции тела, длина конечностей, длина туловища, окружность груди и черепа и др.

При осмотре пациентов  наряду с выявлением врожденных пороков  развития и проведением антропометрического  обследования необходимо обращать внимание на микроаномалии развития, или врожденные морфогенетические варианты (отклонения в развитии, которые выходят за пределы нормальных вариаций, но не нарушают функции органа). Они являются неспецифическими показателями эмбрионального дисморфогенеза. Врожденные морфогенетические  варианты встречаются у людей  без какой-либо врожденной или наследственной патологии, но наличие более 5 таких  признаков у одного индивидуума  указывает на необходимость тщательного  обследования его на предмет врожденной или наследственной патологии.

Наиболее распространенные признаки дисморфогенеза, учитываемые  при дифференциальной диагностике  наследственных болезней:

1) кожа: ангиомы,  телеангиэктазии, пигментные пятна,  веснушки темные (свыше 20), депигментация,  гипертрихоз, гирсутизм, липомы, фибромы, келоидные рубцы, нарушение  потоотделения, ихтиоз, повышенная  растяжимость;  
2) ногти: широкие, короткие, вогнутые; дистрофия, гипоплазия, аплазия;  
3) волосы: сухие, редкие, шерстистые; алопеция (тотальная, гнездная), седая прядь надо лбом, «мыс вдовы», низкий рост волос на лбу и (или) на шее;  
4) подкожная жировая клетчатка: избыточное отложение, уменьшенное количество, липомы;  
5) мышцы: гипертрофия, гипотрофия, аплазия;  
6) череп: микроцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, костные выступы или дефекты, выступающий лоб, плоский затылок;  
7) ушные раковины: микротия, макротия, деформированные, низко расположенные, отклоненные назад, оттопыренные, завитки со сглаженным упрощенным рисунком, предушные фистулы, предушные папилломы;  
8) область глаз и глаза: эпикант, страбизм (косоглазие), монголоидный разрез, антимонголоидный разрез, гипертелоризм, гипотелоризм, лелекант, колобома радужки, двойной или тройной ряд ресниц, миопия, гиперметропия, птоз, блефарофимоз, короткая глазная щель, гетерохромия радужек, синофриз, мик-рофтальм; экзофтальм, голубые склеры;  
9) лицо: плоское, круглое, треугольное, вытянутое, с грубыми чертами;  
10) нос: седловидная переносица, широкая плоская переносица, короткий нос, открытые вперед ноздри, плоские крылья носа, клювовидный нос;  
11) губы и рот: фильтр (длинный, короткий, плоский, глубокий), тонкие, толстые губы; микростомия, макростомия, короткая уздечка языка, множественные уздечки губ, микро-глоссия, макроглоссия;  
12) челюсти: прогения, ретрогения, микро- и макрогения, микро- и макрогнатия, диастема (верхняя, нижняя);  
13) зубы: гипоплазия эмали, неправильная форма, неправильное расположение, врожденный избыток зубов, врожденное отсутствие одного или нескольких зубов;  
14) нёбо: плоское, высокое, арковидное, готическое, расщепление язычка;  
15) шея: короткая, длинная, кривошея, низкая линия роста волос, крыловидные складки;  
16) грудная клетка и позвоночник: долихостеномелия, воронкообразная, килевидная, дополнительные соски, гипертелоризм сосков, сколиоз, кифоз, лордоз, пилонидальная ямка;  
17) конечности и суставы: укороченные или удлиненные, X-или О-образные ноги, переразгибание суставов, полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, клинодактилия, камптодактилия, синдактилия, широкий I палец, гипоплазия I пальца, укорочение отдельных пальцев, поперечная ладонная складка, сиднеевская складка, одна складка на V пальце, сандалевидная щель на стопе, плоскостопие, косолапость, полая стопа, конская стопа, стопа-качалка;  
18) мочеполовая система: крипторхизм, гипоспадия, шалевидная мошонка, увеличенный клитор.

Существенным признаком, указывающим на наследственную или  врожденную патологию, является нарушение  течения беременности и пренатального  развития плода (прерывание беременности, мало- и многоводие, несоответствие размеров и массы плода и новорожденного и др.).

Синдромологический  подход к диагностике наследственных болезней. Известно, что в наследственной патологии не существует патогномоничных  признаков. Чаще всего один и тот  же признак встречается при многих заболеваниях, например аномалии почек  — при 30, а искривление позвоночника — при 50 наследственных синдромах.

При внимательном осмотре  больного врач может выявить признаки, существенно облегчающие дифференциальную диагностику. Например, запавшая переносица может быть признаком мукополисахаридоза и ахондроплазии; искривление нижних конечностей — следствием не только рахита, но и 25 различных наследственных болезней. Умственная отсталость —  результат патологии при более  чем 100 наследственных синдромах. Наследственные формы часто встречаются в  практике окулистов. Атрофия зрительных нервов наблюдается при 15, катаракта  и помутнение хрусталика — более  чем при 30 наследственных болезнях.

Параклинические исследования играют существенную роль в диагностике  наследственных болезней. Например, клинико-биохимические  исследования проводятся при муковисцидозе, семейной гиперхолестеринемии, болезни  Вильсона-Коновалова. Гематологические исследования позволяют подтвердить  гемоглобинопатии, гемофилии. Эндокринологические  исследования проводятся при врожденном гипотиреозе, адреногенитальном синдроме, нанизме. Электрофизиологические исследования позволяют установить различные  виды миодистрофий и наследственную патологию нервной системы.

Методы изучения генетики человека. Изучение генетики человека связано с рядом особенностей и объективных трудностей:

1) сложный кариотип; 
2) позднее половое созревание и редкая смена поколений;  
3) малое количество потомков; 
4) невозможность экспериментирования; 
5) невозможность создания одинаковых условий жизни.

Для обследования больных  и решения вопросов патогенеза наследственных заболеваний в медицинской генетике широко применяются общеклинические  методы: электрокардиография,

электроэнцефалография, электромиография, биохимические анализы  биологических жидкостей, биопсия  тканей и др. Однако имеется целый  ряд специфических методов, с  помощью которых можно изучить  вопросы возникновения, развития, распространения, механизмы передачи из поколения  в поколение наследственных болезней и роль генотипа и факторов среды  в их проявлении.

Клиникогенеалогический  метод был предложен в 1883 г. Ф. Гальтоном. Он основан на построении родословных и прослеживании  в ряду поколений передачи определенного  признака. Этот метод относится к  наиболее универсальным методам  медицинской генетики. Он широко применяется  для решения теоретических и  прикладных проблем. Метод позволяет  установить:

1) является ли  данный признак наследственным (по  проявлению его у родственников); 
2) тип и характер наследования (доминантный или рецессивный, аутосомный или гоносомный); 
3) зиготность лиц родословной (гомо- или гетерозиготы); 
4) пенетрантность гена (частота его проявления);  
5) вероятность рождения ребенка с наследственной патологией (генетический риск).

Этапы генеалогического анализа:

1) сбор данных  обо всех родственниках обследуемого (анамнез); 
2) построение родословной;  
3) анализ родословной и выводы.

Обычно родословная  собирается по одному или нескольким признакам. В зависимости от цели исследования родословная может  быть полной или ограниченной. Желательно стремиться к наиболее полному составлению  родословной по восходящему, нисходящему  и боковым направлениям. Сложность  сбора анамнеза заключается в  том, что пробанд должен хорошо знать  родственников по линии матери и  отца не менее трех поколений и  состояние их здоровья, что бывает крайне редко. Одного опроса, как правило, недостаточно. Для некоторых членов родословной приходится назначать  полное клиническое, параклиническое  или лабораторное обследование для  уточнения состояния их здоровья. Подробное клинико-генеалогическое  исследование проводится во всех случаях, когда при первичном клиническом  осмотре возникает подозрение на наследственную болезнь.

Для построения родословных  применяются условные обозначения. При построении родословной необходимо соблюдать следующие правила:

1) родословную начинают  строить с пробанда;  
2) каждое поколение нумеруется римскими цифрами слева; 
3) символы, обозначающие особей одного поколения, располагаются на горизонтальной линии и нумеруются арабскими цифрами. Основой родословной является пробанд — лицо, с которого начинается исследование семьи. В родословных пробанд помечается знаком f.