Пузырные дерматозы

ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Эта группа заболеваний  кожи, различных по патогенезу, клинике, лечению и прогнозу, объединяется первичным элементом в виде пузыря. Наряду с дерматозами, относительно часто встречающимися в практике дерматолога (герпетиформный дерматит Дюринга, обыкновенная, или вульгарная, пузырчатка), к группе пузырных дерматозов относятся более редкие заболевания (буллезный пемфигоид). Пузыри при этих дерматозах обычно являются мономорфным признаком, реже сочетаются с другими первичными элементами (дерматит Дюринга).

Пузырчатка (пемфигус)

Пузырчатка - хроническое  аутоиммунное заболевание кожи, проявляющееся  образованием интраэпидермальных пузырей вследствие акантолиза.

В зависимости от локализации  пузырей и клинических проявлений

различают формы  болезни с акантолизом базальных слоев эпидермиса (супрабазальный акантолиз): пузырчатку вульгарную; пузырчатку вегетиру-ющую. Формы болезни с акантолизом поверхностных слоев (зернистый слой) эпидермиса (субкорнеальный акантолиз) включают в себя пузырчатку эритематозную (себорейную); пузырчатку листовидную; пузырчатку бразильскую (разновидность листовидной).

Болеют пузырчаткой лица обоего пола, преимущественно старше 40 лет. Редко могут болеть и дети. По данным различных авторов, пузырчатка в среднем составляет не более 1,5% всех дерматозов.

Слизистая оболочка рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других форм встречается обыкновенная пузырчатка. По данным W. Lever, обыкновенная пузырчатка у 62% больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке рта, а по данным А.Л. Машкиллейсона - почти у 85%. Если заболевание начинается с поражения кожи, то в последующем высыпания почти всегда появляются и на слизистой оболочке рта. Генерализация высыпаний и прогрессирующее течение пузырчатки без адекватного лечения в течение нескольких месяцев может привести к смерти.

Пузырчатка вульгарная (истинная)

Этиология и патогенез. Непосредственные доказательства аутоиммунной природы истинной пузырчатки были получены в 1960-х годах, когда иммунофлюоресцентными методами было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в сыворотке крови больных. Иммуноблоттинговый анализ антител к антигенам эпидермиса и пузырной жидкости послужил совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пузырчатки (Е.В. Матушевская, А.А. Кубанова, В.А. Самсонов).

В организме больных пузырчаткой  обнаруживают циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса и мембранным антигенам шиповатых эпи-телио-цитов. Количество антител корригирует с тяжестью болезни.

Иммунные изменения лежат  в основе развития акантолиза. Активное участие в этом процессе принадлежит также клеточным цитотоксичес-ким реакциям, нарушению баланса в калликреин-кининовой системе,

участию лимфокиноподобных веществ, эйкозаноидов, эндопротеиназ и их ингибиторов.

Полагают, что причиной исчезновения толерантности к мембранным антигенам  шиповатых эпителиоцитов является экспрессия на поверхности шиповатых клеток полного (иммунного) антигена пузырчатки. Этот антиген, в отличие от неполного (физиологического) антигена, индуцирует афферентное звено аутоиммунной реакции. Не исключено, что это связано с изменением ядер шиповатых клеток. Установлено, что при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением содержания ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее ауто-антител типа IgG. Важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов, причем если ответственность за активность патологического процесса лежит на В-лимфоцитах, то количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания.

Клиническая картина. Дерматоз, как правило, начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, а затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов.

У ряда больных первичные  очаги на коже, слизистых оболочках  могут спонтанно эпителизироваться и исчезать, но обычно вскоре они образуются вновь, и часто процесс начинает довольно быстро распространяться. Поражение слизистой оболочки рта и губ проявляется образованием пузырей с тончайшей покрышкой, образованной верхней частью шиповатого слоя эпителия. В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевым комком пузыри моментально вскрываются, на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается. Ярко-красные эрозии располагаются на неизмененной слизистой оболочке. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря, при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского (рис. 95). Остатки покрышки пузыря могут прикрывать эрозию, создавая впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении шпателем. Если своевременно не установлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, которые чаще локализуются на слизистой оболочке щек, нёба, нижней поверхности языка, там же появляются новые, которые,

сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности  без склонности к заживлению. Прием  пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта.

На коже на месте пузырей  быстро образуются мокнущие эрозивные  поверхности полициклических очертаний. При регенерации эпидермиса возникают  слоистые коричневатые корки, а затем  на участках очагов остается буроватая  пигментация (рис. 96). При наклонности  процесса к спонтанной ремиссии или  под влиянием стероидной терапии  покрышки пузырей не разрушаются, так  как экссудат рассасывается и  покрышки, постепенно спадаясь, превращаются в тонкую корку, которая затем  отпадает. Спонтанные ремиссии, как  правило, сменяются рецидивами. При  доброкачественном течении процесса общее состояние больного почти  не изменяется. При злокачественном  течении наступает общее истощение  организма, отмечаются септическая  лихорадка, особенно выраженная при  присоединении вторичной инфекции, эозинофилия, задержка в тканях натрия, хлоридов, уменьшение содержания белка. Могут наблюдаться изменения белковых фракций крови, содержания иммуноглобулинов A, G, М.

Ощущения зуда у больных  пузырчаткой, как правило, не бывает.

Иногда многочисленные эрозии вызывают сильные боли, которые усиливаются  во время перевязок и при изменении  положения тела. Особенно мучительны поражения при их локализации  в полости рта, на красной кайме  губ и гениталиях.

Дегенеративные изменения  в мальпигиевом слое, объединенные понятием «акантолиз», являются

Рис.Вульгарная пузырчатка (высыпания на слизистой рта)

морфологической основой  важного клинико-диагностического признака, получившего название симптома (феномена) Никольского. Он заключается в том, что если потянуть за обрывок покрышек пузыря, то происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже. При трении на вид здоровой кожи между пузырями или эрозиями также наблюдается легкое отторжение верхних слоев эпидермиса и, наконец, обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса при трении здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения. Кроме того, при надавливании на невскрывшийся пузырь пальцем можно видеть, как жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса и пузырь увеличивается по периферии. Этот диагностический тест при пузырчатке получил название симптома Асбо-Хансена. Несмотря на большую диагностическую ценность симптома Никольского, его нельзя считать строго патогномоничным для истинной пузырчатки, так как он встречается и при некоторых других дерматозах (в частности, при врожденном буллезном эпидермолизе, болезни Риттера, синдроме Лайелла). Он бывает положительным почти у всех больных пузырчаткой в фазе обострения, а в другие периоды болезни может быть отрицательным.

ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬГАРНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Современные методы лечения  позволяют у многих из них значительно  отодвинуть рецидив, а поддерживающая стероидная терапия сохраняет больным  жизнь в течение многих лет.Так как до настоящего времени этиология данного вида кожной болезни достоверна неизвестна, то основное лечение вульгарной пузырчатки остается патогенетическим, направленным на подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством терапии больных истинной пузырчаткой, в настоящее время, являются глюкокортикостероидные препараты. Пузырчатка одно из немногих заболеваний, при которых большие дозы кортикостероидных препаратов назначаются по жизненным показаниям, а существующие противопоказания и в этих случаях являются относительными. В лечении пузырчатки применяют преднизолон, триамцинолон (полькортолон), метипред, гидрокортизон, дексаметазон (дексазон). Лечение можно начинать любым из перечисленных препаратов, в дальнейшем препараты можно менять, но замены следует проводить в эквивалентных дозах. По эффективности 0,05г преднизолона или преднизона эквивалентны 0,04г метипреда и полькортолона. Доза 0,5мг дексаметазона в 7 раз активнее преднизолона. 0,5 мг преднизолона в 2,5 раза активнее гидрокартизона. В настоящее время для лечения вульгарной пузырчатки применяется препарат пролонгированного действия – дипроспан, в 1 мл которого содержится 5 мг бетаметазона дипропионата и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата. Действие бетаметазона дипропионата проявляется в первые часы и сохраняется в течение 1-2 дней. В это время бетаметазона динатрия фосфата постепенно метаболизируется в печени и через 36-54 часа после введения препарата, достигает действующей концентрации в крови и сохраняет терапевтическую концентрацию в течение 10 дней. Дезоксирибонуклеаза - белок альбуминового типа, является ферментом, содержащимся в поджелудочной железе и слизистой оболочке кишечника. Для медицинского применения ее получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Активность препарата по образованию кислоторастворимых продуктов, освобождаемых препаратом в определенных условиях из ДНК и выражаются в единицах активности (ЕА).

 

Вегетирующая  пузырчатка

В начале развития эта форма  пузырчатки клинически сходна с вульгарной и нередко начинается с появления  элементов на слизистых оболочках  полости рта. Однако пузыри склонны  располагаться вокруг естественных отверстий, пупка и в области  крупных складок кожи (подмышечные, пахово-бедренные, межъягодичные, под молочными железами, за ушными раковинами). В дальнейшем на местах вскрывшихся пузырей на эрозированной, покрытой грязным налетом поверхности возникают папилломатозные разрастания, сецернирующие значительное количество экссудата. Поражения образуют обширные вегетирующие поверхности, местами с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского часто положительный. Дерматоз сопровождается болью и жжением. Из-за острой болезненности активные движения затруднены.

В случае успешного лечения  вегетации уплощаются, становятся суше, эрозии эпителизируются. На местах бывших высыпаний остается выраженная пигментация. У части больных вегетирующей пузырчаткой быстро развивается кахексия, способная привести к смерти.

Диагностика вегетирующей пузырчатки

Диагноз можно поставить  на основании клинических симптомов  и характерной локализации процесса. Специфичный для пузырчатки симптом  Никольского (отслойка эпидермиса при  легком механическом воздействии на кожу) при вегетирующей пузырчатке наблюдается только вблизи очага  поражения. Лишь при генерализации  заболевания в терминальной стадии он, как при вульгарной пузырчатке, выявляется и на здоровых участках кожи.

Микроскопическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности  эрозий, обнаруживает наличие акантолитических клеток. Однако они не являются строго специфичными для пузырчатки, поскольку выявляются также при ветряной оспе, герпесе и других заболеваниях.

Гистологическое исследование при вегетирующей пузырчатке выявляет наличие внутри эпидермиса полостей и горизонтальных трещин. Иммунологические исследования гистологического материала  позволяют подтвердить аутоиммунный характер заболевания. Это реакция  прямой иммунофлуоресценции (РИФ), обнаруживающая скопления IgG в пространствах между клетками эпидермиса, и реакция непрямой иммунофлуоресценции, выявляющая высокий титр аутоантител к межклеточным соединениям — десмосомам.

Лечение вегетирующей пузырчатки

Лечение проводят кортикостероидами: преднизолон, метипред, дексаметазон, полькортолон и др. Терапию вегетирующей пузырчатки начинают с высоких доз. При наступлении эффекта от лечения дозу можно снижать, однако полный отказ от глюкокортикоидов приводит к возобновлению заболевания. Поэтому терапию проводят даже на фоне возникающих от нее осложнений.

Если вегетирующая пузырчатка имеет тяжелое течение, то в ее лечении применяют цитостатические  препараты: азатиоприн, метотрексат или циклофосфамид.

Прогноз вегетирующей пузырчатки

Прогноз, как и при любой  форме пузырчатки, неблагоприятный. Пациенты погибают от кахексии при  генерализации процесса и от вторичных  инфекционных осложнений с развитием  сепсиса. Длительная терапия кортикостероидами  повышает вероятность инфицирования  и приводит к возникновению эндокринной  патологии, желудочно-кишечных заболеваний, сосудистых и неврологических нарушений.

 

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка