Обоснование системы, исходящей
из презумпции согласия, состоит
в том, что для трансплантации
обеспечивается гораздо большее
число органов (как это показывают
примеры Сингапура и Бельгии).
Этот прагматический довод часто
отвергается на основании того, что презумпция
согласия подрывает принцип самоопределения
личности. Сторонники презумпции согласия
утверждают, что ценность самоопределения
перекрывается тем, что такая система
позволяет спасти больше жизней.
Некоторые, подобные Кеннеди (1988), соглашаются
с тем, что рамки дискуссии
следует расширить, чтобы включить
множество противоборствующих интересов:
покойного, его супруги и родственников;
потенциального донора; общества
в целом. Симпатии Кеннеди лежат
на стороне потенциального реципиента
и общества в целом, поскольку он считает,
что только с помощью общества можно удовлетворить
потребности тех, чьи органы выходят из
строя. С его точки зрения, не следует ставить
интересы покойного выше интересов его
супруги, а интересы супруги в свою очередь
выше интересов умирающих и общества.
Но если принять такую позицию, то любые
предпочтения, высказанные умершим до
его кончины, скорее всего, не будут приняты
во внимание. Вместо того, чтобы идти на
это, лучше увеличить поставку органов
другими средствами, оградив тем самым
этические интересы, связанные с уважением
тела умершего.
Кроме описанных систем "выбор
за" и "выбор против" существуют
также промежуточные варианты, такие,
как стратегия необходимого запроса,
которая действует во многих штатах США.
Согласно данной стратегии, администраторы
больниц или больницы ответственны по
закону за то, чтобы ближайшие родственники
и законные опекуны были опрошены на предмет
их готовности пойти на донорское использование
тканей и органов покойного после его
смерти (Caplan, 1984). Впрочем, стратегия необходимого
запроса мало влияет на увеличение доступности
донорских органов. Близка к рассмотренной
и система обязательного выбора, когда
от индивидов требуют, чтобы они заявили
о своих предпочтениях стать донорами
или отказаться от донорства в назначенное
время, например, при обновлении водительских
прав или при заполнении декларации о
доходах. Сторонники данной системы утверждают,
что такой подход содействует автономии
личности в решениях о донорстве органов
и уменьшает давление на оставшихся в
живых членов семьи и врачей, устраняя
недоразумения относительно воли покойного
(Council for Ethical and Judicial Affairs, 1994).
Дополнительные возможности открывает
плата за донорство органа
трупа. Питерс (Peters, 1991) предположил платить
посмертное пособие для поощрения семей
потенциальных доноров органов. Пеллегрино
(Pellegrino, 1991) в ответ на это замечает, что
такая практика будет процесс согласия,
так как семья не имеет прав собственности
на тело мертвого родственника и "как
когда-то живший человек, умерший обладает
определенным мерой достоинства". Более
крайняя стратегия оплаты включает систему
вознаграждения, при которой людям предлагается
поощрение, побуждающее их всерьёз рассматривать
возможность продажи своих собственных
органов (Brams, 1977). Такие поощрения могут
включать оплату родственникам покойного
расходов на похоронные услуги или очень
дорогое медицинское обслуживание, скидки
на медицинскую страховку или снижение
налогов для тех, кто заранее соглашается
стать донором органов после своей смерти.
Сторонники данной системы оправдывают
её на основании того, что она может увеличить
число успешных пересадок, поскольку можно
будет заранее устанавливать совместимость
между покупателем и продавцом, обеспечивая
в то же время уважении автономии личности
и позволяя свободно проявлять альтруизм.
Предложение о плате за донорство трупных
органов вызывает вопрос, приемлемо ли
рассматривать человеческие органы как
товар, который покупается и продаётся
(Teo, 1992). Обсуждение особой моральной значимости,
приписываемой человеческому телу, позволяет
утверждать, что поступать таким образом
– значит лишить тело человеческого достоинства
(Kass, 1985a). Более того, при данной системе
такие ценности, как альтруизм и добрая
воля окажутся на обочине, и следует задаться
вопросом, можно ли это оправдать даже
такой возвышенной целью, как спасение
человеческих жизней.
Высказываются и другие предложения
по поводу того, как бороться
с нехваткой человеческих органов.
Они включают: просвещение населения с
тем, чтобы ослабить страхи по поводу того,
что потенциальные доноры, попавшие в
аварию, могут не получить достаточно
активного лечения; принятие публичных
обязательств в отношении уважительного
обращения с трупами и гарантия того, что
используются справедливые методы распределения
донорских органов (Teo, 1992). Другие стратегии
заключаются в совершенствовании диагностики
смерти мозга с тем, чтобы увеличить поступление
трупных органов, а также в изучении возможностей
использования органов животных.
Вероятно, успехи в поставке органов
в любой конкретной стране
отражают то, в какой мере трансплантация
пользуется приоритетом в финансировании
и распределении ресурсов здравоохранения.
Например, в Испании количество
донорских органов резко увеличилось
благодаря тому, что были централизованы
как службы трансплантации, так и информация
о донорах и пациентах. Наряду с этим были
назначены специально обученные координаторы
по трансплантации, а политика в области
взаимодействия со СМИ позволила наладить
открытую и позитивную коммуникацию с
широкой общественностью (Boddington, 1996). Более
эффективная деятельность систем централизованного
распределения даёт возможность избавиться
от многих недостатков системы "выбор
против", в то же время опираясь на альтруизм
как этическое основание донорства.
Органы
от живых доноров
Во многих странах покупка
почек у живых доноров стала
вполне заурядным явлением. Большинство
продавцов бедны и здоровы, в
то время как большинство покупателей
богаты и больны. Многие общественные
деятели считают торговлю человеческими
почками морально отвратительной, в основе
этой позиции лежит представление о том,
что продавать части человеческого тела
за деньги не этично.
Повсеместно принято, что родственники
больного могут пожертвовать свою почку
из альтруистических побуждений. Они являются
добровольцами и вполне могут рассматривать
возможность сделать это ради того, кого
они любят, как привилегию. Одобряется
и донорство другим пациентам, помимо
родственников, при условии, что доноры
осознают ближайшие и более отдаленные
последствия этой процедуры и понимают,
что дают свободное и добровольное согласие
на донорство, будучи полностью информированными.
Видимо, против этого не может быть этических
возражений, а сопутствующие такому донорству
альтруизм и принятие на себя риска заслуживают
одобрения.
Но как быть с продажей органов?
Трудно понять, почему пожертвования
органов за деньги по своей
сути не правомочно, особенно
если эти деньги будут использованы
на получение образования или медицинскую
помощь близкому родственнику. В том случае
мы опять имеем дело с примером альтруизма:
в качестве мотива здесь выступает забота
и внимание к другим. Пользуясь языком
рыночной философии, можно сказать, что
продажа органов служит переходу денег
от тех, кто их имеет, к тем, кто их не имеет.
Тем не менее, едва ли всех убедит такая
аргументация – продажа почек можно сравнивать
и с проституцией. Но, как и в случае с проституцией
трудно определить, кто виноват. Виноват
ли донор, который продаёт часть своего
тела в одноразовой сделке, или покупатель,
который не может жить без того, что он
покупает? Или это посредник, способствующий
обмену, и хирург-трансплантолог, отчаянно
стремящийся помочь своему пациенту? Это
далеко непростые этические вопросы, особенно
в мире, где существует неравенство в богатстве
и доступе к медицинскому обслуживанию
и в то же самое время не удаётся заготавливать
все потенциально возможные донорские
органы от трупов.
Одним из факторов в этом
споре, не приемлемым с этической точки
зрения является эксплуатация. Она заложена
в рыночную ситуацию и опять-таки встаёт
вопрос: кто кого эксплуатирует? Это может
быть эмоциональная эксплуатация членами
семьи того, кто не хотел бы быть донором,
финансовая эксплуатация родственниками
или рокером того, кто не хотел бы быть
донором, или различные формы эксплуатации
со стороны медиков или посредников. Подобная
опасность присутствует в любой форме
коммерческого посредничества, особенно
если денежные ставки велики. Поэтому
неудивительно, что финансовые сделки
по продаже органов почти неизбежно означают,
что именно деньги, а не медицинская необходимость
решают какой именно пациент получит почки.
Возможно, этого и удалось бы избежать,
но управлять в таких ситуациях было бы
чрезвычайно трудно. Следовательно, любые
процедуры, разрешенные в этой области
должны выполняться на основе строгих
рекомендаций по защите живых доноров
от всех форм эксплуатации. Российское
законодательство запрещает куплю-продажу
человеческих органов и тканей, изымаемых
как у живых доноров, так и у трупов. Аналогичные
нормы содержатся и в документах Совета
Европы, в частности в конвенции о биомедицине
и правах человека. Для обоснования этого
запрета используется аргумент о недопустимости
инструментального отношения к человеческому
телу или его частям. Иными словами, разрешение
купли-продажи органов и тканей чревато
тем, что они станут восприниматься, как
всего лишь товар.
Противоречия, которые окружают
любое использование человеческих
органов для трансплантации - необходимость
уравновешивать благо трансплантации
и зло изъятия органов. Это относится к
органам, изымаемым как у мертвых, так
и у живых доноров, хотя этические проблемы,
связанные с двумя этими ситуациями различны.
В первом случае акцент делается на трагедии
человеческой смерти, во втором – на риске,
связанном с процедурой изъятия органа.
Природа необходимого информированного
согласия в этих двух случаях также различная,
хотя в обоих присутствует некоторый элемент
морального соучастия.
Проблема
отторжения
С научной точки зрения наибольшим
препятствием при ксенотрансплантации
(все процедуры переноса тканей
в пределах двух разных видов)
является отторжение трансплантируемых
тканей иммунной системой хозяина.
С этой проблемой приходится
иметь дело и при аллотрансплантации
(трансплантация, при которой донором
трансплантата является генетически и
иммунологически другой человеческий
организм). Тем не менее, при ксенотрансплантации
наблюдаются гораздо более ярко выраженные
"сигналы несоответствия" (как результат
того, что маркеры на поверхности клеток
донора и хозяина сильно отличаются друг
от друга), которые приводят к увеличению
активности и интенсивности иммунного
ответа со стороны организма хозяина.
Существует три основных типа отторжения:
сверхострое отторжение, задержка трансплантата
и отторжение, опосредованное Т-клетками
(Weiss, 1998). Проблемы отторжения, имевшие
место при первых попытках пересадки почек
шимпанзе и бабуинам больным людям, вызвали
недоверие к этой новой области исследования.
Появление в начале 80-х годов иммунодепрессивных
препаратов стимулировало дальнейшие
попытки пересадки от бабуинов людям,
но все они закончились неудачей (Nelson,
1992). Наиболее широкую известность приобрёл
случай Бэби Фоу – младенца, появившегося
на свет со смертельной формой врожденного
порока сердца и в возрасте 15 дней получившего
сердце бабуина. Младенец прожил только
20 дней, однако группа хирургов, ответственных
за проведение операции сочла результаты
достаточно обнадеживающими для продолжения
дальнейших исследований в этой области
(Bailey et al., 1985). Они сообщили, что использованная
ими схема применения иммунодепрессантов
почти полностью предотвратила клеточное
отторжение, а неудача при пересадке была
связана с прогрессирующей и потенциально
предотвратимой реакцией на несовместимую
группу крови. Успехи в развитии методов
генетической модификации (Weiss, 1998) дают
основания надеяться на то, что в будущем
некоторые типы отторжения могут стать
преодолимыми. Например, сверхострую реакцию
можно предотвратить введением человеческих
генов свиньям-донорам.
На сегодня многие исследователи
по различным причинам смотрят
более оптимистично на использование
для пересадки органов свиней,
а не человекообразных приматов
(Nuffield Council on Bioethics, 1996). Среди этих
причин следующие: те виды обезьян, которые
наиболее близкородственны людям, находятся
под угрозой исчезновения и потому официально
защищены законом; свиньи одомашнены,
имеют большой опорос и могут выращиваться
в стерильно чистых условиях; свиньи имеют
сходную с человеческой физиологию таких
органов, как сердце, печень и поджелудочная
железа; органы свиньи быстро достигают
размеров человеческих органов.
Закон
о трансплантации органов и тканей человека
(в ред. Федерального закона от
20.06.2000 N 91-ФЗ)
Настоящий Закон определяет условия и
порядок трансплантации органов и (или)
тканей человека, опираясь на современные
достижения науки и медицинской практики,
а также учитывая рекомендации Всемирной
Организации Здравоохранения. Трансплантация
(пересадка) органов и (или) тканей человека
является средством спасения жизни и восстановления
здоровья граждан и должна осуществляться
на основе соблюдения законодательства
Российской Федерации и прав человека
в соответствии с гуманными принципами,
провозглашенными международным сообществом,
при этом интересы человека должны превалировать
над интересами общества или науки.
Заключение
Перечислим основные этические
принципы, регулирующие трансплантацию
органов или тканей человека.
1. Органы человека не могут
рассматриваться как объект купли и продажи.
Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает:
"Купля-продажа человеческих органов
строго осуждается". В Законе РФ "О
трансплантации органов и (или тканей)
человека" говорится: "Учреждению
здравоохранения, которому разрешено
проводить операции по забору и заготовке
органов и (или тканей) у трупа, запрещается
осуществлять их продажу".
2. Пересадка от живого донора
может основываться только на
добровольном самопожертвовании
ради спасения жизни другого
человека. В этом случае согласие
на изъятие органа становится проявлением
любви и сострадания.
3. Потенциальный донор должен
быть полностью информирован
о возможных последствиях эксплантации
органа для его здоровья.
4. Морально не допустима эксплантация,
прямо угрожающая жизни донора. Согласно
российскому законодательству изъятие
органа у живого донора допускается только
в том случае, если донор состоит с реципиентом
в генетической связи, за исключением
случаев пересадки костного мозга.
5. Неприемлемо сокращение жизни
одного человека, в том числе через отказ
от жизнеподдерживающих процедур с целью
продления жизни другого.
6. Наиболее распространенной практикой
является изъятие органа у
только что скончавшихся людей.
Здесь должна быть исключена
неясность в определение момента
смерти.
7. Условиями этически корректной
диагностики "смерти мозга" является
соблюдение трех принципов: принципа
единого подхода, принципа коллегиальности
и принципа финансово-организационной
независимости бригад.
8. Приоритет распределения донорских
органов не должен определяться выявлением
преимущества отдельных групп и специальным
финансированием.
9. При распределении донорских
органов учитывается три критерия:
иммунологическая совместимость
пары донор-реципиент, степень тяжести
состояния реципиента и очередность.
10. Морально недопустимо использовать
в качестве донора органов
наиболее незащищенных и находящихся
в экстремальных ситуациях контингентов
людей: бездомных, пациентов психиатрических
клиник, детей, жителей экономически
отсталых стран.
Список
литературы
Амброзиус
Х. и др. Иммунология. Справочник. – Киев:
Наукова думка, 1981. – 500 с. (?)
Джиллетт
Г., Джонс Г., Кэмпбелл А. Медицинская этика.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.
Курцмен
Дж., Гордон Ф. Да сгинет смерть! Победа
над старением и продление человеческой
жизни. – М.: Мир, 1987. – 223 с., ил.
medicall/pages/medpravo/zakotroritkche.html
orthomed/archive/KBE/Lectures/Lectures.htm