Травматический шок

Тема  № 7

Тема: «Травматический  шок».  Понятие  о  травматическом  шоке,  его  признаки,  причины,  профилактика.  Первая  медицинская  помощь  при  шоке.

 

Определение.      Слово  шок  произошло  от  английского  слова « shock»,  что  означает – удар,  толчок,  столкновение,  потрясение.  Шок – это  общая  ответная  реакция  организма  на  чрезмерное,  длительное  повреждающее  воздействие одного  или  нескольких  факторов  (механическое  воздействие,  воздействие  температурой,  потеря  крови,  действие на  организм  инфекционных  токсинов  и др.)  которые,  как бы,  являются  пусковыми механизмами его возникновения и развития.  Это тяжёлое,  остро развивающееся и угрожающее  жизни состояние,  которое характеризуется нарушениями деятельности  систем  жизнеобеспечения  и  требует  экстренной  помощи.

Виды  шока.  В зависимости от  вида  повреждающего фактора выделяют:  1. травматический  шок – общая реакция организма в ответ на  тяжёлую механическую  травму (боль  и потеря  крови).2 . ожоговый  шок – реакция организма на  термическое или химическое  воздействие3.  шок от  массивной потери  крови (геморрагический шок).4.  шок при острой  сердечно – сосудистой  недостаточности (кордиогенный)5.  шок от  воздействия инфекций   и  их  токсинов  (инфекционно – токсический)6. шок,  в  основе  которого  лежит  аллергическая  реакция – анафилактический.Выделяют  и  другие  виды  шока  (эндокринный,  нейрогенный  и  т. д.)Механизмы  развития  разных  видов  шока  во  многом  схожи,  что  говорит  о  некоторой  универсальности  этого  патологического  процесса.  Предрасполагающими  факторами  возникновения  шока  являются  нервное  и  физическое  истощение,  охлаждение,  потеря  крови,  хронические  заболевания  сердечно – сосудистой  и  других  систем.    В  условиях  чрезвычайной  ситуации  наиболее  распространённым  и  тяжёлым  является  травматический  шок.  Война  и  травматический  шок  явления  неразделимы.  Основная  причина травматического  шока – массивное  механическое повреждение  тканей,  как  правило,  с  потерей  крови.  Это  повреждение тканей   сопровождается  появлением  сильной  боли.  Потоки  сверхсильных  болевых  импульсов  из  зоны  разрушения  тканей,   поступая  в  центральную  нервную  систему,  вызывают  в  ней  острое  возбуждение.  В  ответ  на  это  в организме  формируются  приспособительные,  защитные  реакции.  Это  спазм  сосудов  на  периферии,  который  приводит  к  централизации  кровообращения и  улучшению  кровоснабжения  важных  органов  (сердца,  мозга,  почек),   увеличение  частоты  сердечных  сокращений,  повышение  артериального  давления,  учащение  дыхания,  повышается обмен  веществ  и   другие.  Клинически  это  проявляется  у  пострадавшего  психомоторным  возбуждением  с  речевой  и двигательной  активностью,  неадекватным  поведением.  Продолжается  этот  период  не  более 10 – 20  минут и носит название  эректильной  стадии травматического шока.  Вот что писал Н.И.  Пирогов про эту стадию: «Если сильный вопль и стоны  слышаться  от  раненного,  у  которого  черты  лица  изменились,  лицо  сделалось  судорожно  искривлённым,  бледным,  посиневшим  и  распухшим  от  крика,  если  у  него  пульс  напряжён  и   скор,  дыхание  коротко  и  часто,  то  каково  бы  ни  было  его повреждение,  нужно спешить с помощью»

    Если  приспособительные  защитные  ответные  реакции  организма  недостаточны  и  процесс прогрессирует,  то  эректильная  стадия  шока    переходит  в  торпидную.   В торпидной стадии  происходит  истощение  энергетических  ресурсов  нервной  системы  и  наступает  торможение  активности  нервных  центров,  в  том  числе,  центров  дыхания  и  кровообращения.  Это  способствует  ухудшению  центрального  и  периферического  кровообращения,  а  замедление  кровотока  (стаз  крови) и  сгущение  крови  в  мелких  сосудах  на  периферии,  -  приводит  к   кислородному  голоданию   тканей,  накоплению  в  тканях  токсинов,  и в итоге,   к  нарушению  всех  функций  и  систем  организма.  Продолжается  торпидная  стадия  вплоть  до  начала  развития процесса  умирания  или  выздоровления.

Вот  как  писал  Н. И.  Пирогов  о  торпидной   стадии   травматического  шока: «С  оторванной  ногой  или  рукой  лежит  такой  окоченелый  на  перевязочном  пункте  неподвижен.  Он  не  кричит  и  не  вопит,  не  жалуется,  не  принимает  ни  в  чём  участие  и  ничего  не  требует,  тело  холодно,  лицо  бледно,  как  у  трупа,  взгляд  неподвижен  и  обращён  вдаль.  Пульс  как  нитка,  едва  заметен  под  пальцами  и  с  частыми  перемежками.  На  вопросы  окоченелый  и  вовсе  не  отвечает,  или  только  про  себя,  чуть  слышным  шёпотом.  Дыхание  тоже,  едва  приметно.  Рана  и  кожа  почти  вовсе  не  чувствительны,  но  если  больной  нерв,  висящий  из  раны,  будет чем – либо  раздражён,  то  больной одним лёгким  сокращением личных  мускулов – обнаруживает  признак чувств.  Иногда  это состояние проходит  через несколько часов от  употребления  возбуждающих  средств,  иногда  оно продолжается  до  самой смерти.»

Выделяют четыре  степени   тяжести  течения  травматического  шока:

1 степень (относительно  лёгкая). Наблюдается при повреждениях  средней тяжести. Общее состояние относительно  удовлетворительное.  Сознание  сохранено,  поведение пострадавшего  спокойное.  На  вопросы  отвечает  односложно,  без  эмоций,  без  интонаций,  вопросы  не  задаёт. Характерно  для  этой  стадии  несоответствие  между  спокойным   поведением  пострадавшего  и  тяжестью  травмы. Взгляд  уставшего  человека с  сохранённым  блеском  глаз,  с  нормальной  реакцией  зрачков.  Лицо  бледно,  видимые  слизистые  оболочки  бледные.  У  пострадавшего  лёгкая  мышечная  дрожь.  Дыхание  учащено,  пульс  80 – 100 ударов  в  минуту.  А/Д =100/80 мм.  рт. ст.

При  лечении  прогноз  благоприятный.

2 степень (тяжёлая).  Общее состояние тяжёлое.  Сознание сохранено,  пострадавший  неохотно  вступает  в контакт,  говорит медленно,  тихо.  Видимые слизистые резко бледные,  кожа  с сероватым оттенком,  покрыта липким  потом,  холодная  на  ощупь.  Дыхание поверхностное до 30 в минуту,  пульс 120 – 130 ударов  в минуту.  А/Д=85/60 мм. рт. ст.

3 степень (крайне  тяжёлая).  Общее состояние крайне  тяжёлое.  Сознание  резко заторможено,  пострадавший  безразличен к окружающей  обстановке на  вопросы  отвечает  нехотя,  медленно,  едва  слышно.   

Видимые  слизистые  резко  бледные,  кожа  серого  цвета,  покрыта  липким  потом,  холодная.  Одышка  до  40 вдохов  в  минуту.  Пульс  нитевидный  более  130 ударов  в  минуту.  А/Д=70/50 мм. рт. ст. и  ниже.  Это  степень,  которая  отражена  Н. И.  Пироговым  в  торпидной  стадии  шока.

4 степень – агональное  состояние.  Сознание  отсутствует.  Рефлексы  не  определяются.   Дыхание почти незаметно.  Пульс на  сонных  артериях  едва  ощутим,  временами  исчезает.  А/Д – не  определяется.

Оценка   тяжести  потери  крови  при   травматическом  шоке.

Общий  объём  циркулирующей  крови  в  организме  взрослого  человека – 5 – 6 литров,  или  7% массы  тела.  На  степень  тяжести  шока  влияет  скорость  и  интенсивность  потери  крови. 

Принято  считать,  что  каждой  степени  шока  соответствует  определённый  объём  кровопотери:

1 ст. –  500 -  1200мл..

2 ст. – 1200 -  2000мл.

3 ст. – 2000мл.  и  более.

Объёмы  кровопотери  при  некоторых  переломах  костей:

1. ладыжки -                        250мл.
2. плеча -                              300 – 500мл.
3. голени -                            300 – 750мл.
4. бедра -                               500 – 1000мл.
5. таза  с   одной стороны – 2500мл.
6. таза  с  двух   сторон -      3000мл.
7. сочетанные переломы, 

                   множественные  -         3000 – 4000мл.   Спасут  пострадавшего при  такой  потери  крови   только  инфузии (внутривенные  вливания  жидкостей)

Ориентировочно  объём  кровопотери  может  быть  установлен  путём  подсчёта  индекса  Алговера – Бури (И.А.)

                           частота  пульса 

            (И.А)=  __________________.

                        систолическое  А/Д

Норма   (И.А).– 0,5;   если – 1,0 ,  то  объём  кровопотери 20% (1 – 1,2 литра)

                        если – 1,5 ,  то  -------------------------30 – 40% (1,5 – 2,0 литра)

                        если – 2,0 ,  то---------------------------50% и  (более  2,5 литра)

Признаком  крайне  тяжёлого  течения  травматического  шока  является  резкое  снижение  выделения  мочи  почками (критический  уровень – 30мл. в  час).

Первая  помощь  при  травматическом  шоке.

В  очаге  поражения  первая  медицинская  помощь  пострадавшим  с  травматическим  шоком   предусматривает:

1. Временную  остановку  кровотечения (пальцевой  прижим  сосуда  выше  места  кровотечения,  тугая  тампонада  раны,  наложение  давящей  повязки,  наложение  зажима  на  сосуд,  максимальное  сгибание  конечности  в  суставе,  наложение  кровоостанавливающего  жгута).
2. Устранение  боли.  С  этой  целью,  взрослому человеку  на  приём   дают внутрь  до четырёх  таблеток  анальгина  или  на  крайний  случай  можно  дать  50гр.  водки (водку  нельзя  только  давать  в  случаях  кровотечений  или  переохлаждения),  производят  транспортную  иммобилизацию (наложение  шин  на  конечности,  уложить  с  травмой  позвоночника  пострадавшего  на  щит).  Если  спасатель  владеет  методикой  внутримышечного  или  внутривенного  введения  лекарств – применить  обезболивание следует именно  таким способом.
3. Восполнение  потери  крови  (дают  внутрь  слабый   раствор  соды,  горячий  чай  в  небольших  количествах).
4. Необходимо  согреть  пострадавшего,  укрыв  его  одеялом.
5. Необходимо  придать  пострадавшему  горизонтальное  положение  так,  чтобы  голова  и  туловище  были  на  одном  уровне,  при  возможности  следует  приподнять  ноги под  углом  30 градусов  и  зафиксировать  их.
6. Недопустимо,  без  крайней  на  то  необходимости (угроза  взрыва,  обвала  помещения и т. д.),   перемещать  пострадавшего  на  другое  место,  разрешать  ему  двигаться.  Нужно  попытаться  успокоить  его

НЕ  РЕКОМЕНДУЮТ  пострадавшему  в  шоковом  состоянии  разрешать  курить,  сразу   давать  пить  воду  в  большом  количестве.

 Нельзя,  не  зная  вида  шока,  с  целью  согревания  обкладывать  пострадавшего  горячими  грелками  или  бутылками  с  горячей  водой,  давать  внутрь  алкоголь,  давать  внутрь  нитроглицерин.

 Коротко  о  других  видах  шока.   Не  бывает  шока  от    психических травм.  У пожилых,  людей страдающих  тяжёлыми  сердечно – сосудистыми   заболеваниями (И.Б.С),  на  фоне  или после   болевого  приступа  нередко развивается острый  сердечно – сосудистый  шок (кордиогенный).  Надо  помнить,  что существует  близкое  по  клинической  картине  состояние – это  обморок.  Но    состояние  обморока  протекает  легче  и   встречается   чаще  в  молодом  возрасте.   

 Используемая  литература:

1)  «Оказание  первой  помощи  при  дорожно – транспортных  происшествиях».  Л.А.  Мыльникова.   д.м.н.  В.В.  Виноградов.                   М.Н.  Евлампиева

2)«Руководство  для  врачей  скорой  помощи».  Коллектив   авторов. 

                      Под  редакцией  профессора  В.А.  Михайловича.  Медицина  1986год.

3)  «Травматический шок,  терминальные  состояния и принципы              реанимации….».  Лекции  кафедры хирургических болезней  Самарского  медицинского  института «Реавиз»  для врачей.  Самара,   2003год.

4)  «Травматический   и  ожоговый   шок.  Клиника,  диагностика,  лечение».  Учебные  материалы  по  обязательной  специальной  подготовке  врачей  и  среднего  медицинского  персонала.  Самарский  ОЦМК,  2002год.

5)«Организация  и  оказание  медицинской  помощи  населению   в  чрезвычайных  ситуациях».  Коллектив  авторов.  Под  редакцией  профессора  Е.Г.  Жиляева,  профессора  з.д.н.  Г.И.  Назаренко.

6)«Особенности  патологии  поражения,  диагностики   и  оказания  экстренной  медицинской   помощи  населению  при  стихийных   бедствиях  и  других  катастрофах». Под  редакцией  профессора  Г.А.  Рябова.  Москва,  1993год.