Травма

Казахский государственный женский педагогический университет

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

На тему: Травма

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Асанова Айгуль

 

 

 

 

 

 

Травма.

 

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение, рана. Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут быть открытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдаются множественные повреждения - политравма. Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы это травмы полученные во время выполнения каких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации). Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы. В СССР средний показатель травматизма составлял 13.5% на 100 работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25 дней. В 1988 году травму получило 19 млн. Человек, погибло 278 тыс. Человек, 53576 травм получили дети.

Среди причин смерти травма занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и опухолей. Половина всех несчастных случаев со смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом. В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев. Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.

Травмы могут быть изолированными, когда имеется повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата, например, разрыв печени, перелом бедра; множественными, включающими несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, т. е. имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата; сочетанными, сопровождающимися повреждением опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг. Под комбинированной травмой понимают повреждения, возникающие от воздействия механических и одного или более немеханических факторов - термических, химических, радиационных и т. д. , например, перелом костей в сочетании с ожогами.

Травматизм- совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени. Различают травматизм производственный, автодорожный, бытовой, спортивный и др. Производственный травматизм - это травмы, полученные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве и другие, травмы, полученные по пути на работу или с работы при выполнении общественных обязанностей.

Автодорожный травматизм - это травмы, происшедшие в результате дорожно-транспортных происшествий.

Уличный травматизм - травмы, полученные пострадавшими на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу.

Бытовой травматизм. К нему относятся несчастные случаи в доме, квартире, во дворе, личном гараже и т. д. Ведущей причиной этих травм является выполнение домашней работы - приготовление пищи, уборка и ремонт помещений и т. д. Спортивный травматизм - несчастные случаи, возникшие при занятиях возникшие при занятиях спортом, во время занятий физкультурой.

Военный травматизм - травмы, полученные в результате военных или боевых действий, а также во время службы в армии.

Политравма составляет 9-15%. Большой опасностью политравма является развитие травматической болезни.

Травматическая болезнь наблюдается в 50-60% из всех перенесших политравму. В зависимости от степени тяжести летальность составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3 степени травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% ( все таки 1 из 10 человек выживает, поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью). Для определения тяжести шока существует несколько критериев:

1. Продолжительность шока. Шок первой степени продолжается  не более 6 часов. Шок второй степени - не более суток. Шок третьей степени не больше 48 часов.

2. Показатели АД. При шоке  первой степени АД не снижается. При шоке второй степени оно  не бывает ниже чем 80, если шок  третьей степени, то АД ниже 80, если состояние несовместимо  с жизнью, то давление может не определяться.

3. Шоковый индекс, или  индекс Альговера равный частота пульса, деленной на систолическое давление. При шоке первой степени не превышает 1, при второй степени - не более 2, а если индекс более 2 - состояние характеризуют как несовместимое с жизнью

В течение травматической болезни состояние шока сменяется состоянием острой токсемии. На этой стадии происходит накопление токсинов в крови. Токсины - это продукты метаболизма, образующиеся при некрозе тканей, и оказывающие токсическое действие на организм, бактериальные токсины - продукты микробов, которые размножаются на раневой поверхности. Клинически острая токсемия проявляется в резком повышении температурной кривой выше 38 градусов (а при состоянии шока температура ниже нормальной). Тяжелая интоксикация проявляется также в олигоурии - выделении все уменьшающегося количества мочи. Еще в состоянии шока при оказании помощи пациенту необходимо соблюдать правило трех катетеров: один катетер должен быть в подключичной вене, для того чтобы обеспечить плазмозамещение, потому что шок любого происхождения в основе своей имеет нарушение кровообращения, второй катетер должен быть в дыхательных путях - в носовой ход. Он обеспечивает подачу кислорода. А третий катетер должен быть в мочевом пузыре, для того чтобы следить за количеством мочи по часам. В норме почка выделяет от 30 до 50 мл в час. Если меньше 30 мы говорим об олигоурии, если меньше 5 мл в час - анурия. В стадии острой токсемии наступает относительное улучшение самочувствия. Пациент перестает жаловаться на боль, нормализуется или выравнивается уровень артериального давления. Характерны психические расстройства, которые носят характер делирия с наличием галлюцинаций - слуховых, зрительных, у злоупотребляющих алкоголем - носят устрашающий характер, такой человек может совершить суицидную попытку, поэтому надо следить за пациентом, нередко фиксировать, применять седативные средства. Продолжительность стадии острой токсемии зависит от степени тяжести шока и составляет от 3-5 до 7 суток.

Септикопиемия. В этой стадии в патогенезе на первый план выходят расстройства иммунной системы. В связи с тем, что иммунная система должна участвовать в ликвидации некротизированных тканей, эти иммунные механизмы начинают воздействовать не только на мертвые ткани, но и на живые клетки, развивается аутоиммунная агрессия. Это приводит к генерализации инфекции. Генерализация инфекции в первую очередь сказывается на легких. У 90% всех больных с травматической болезнью развивается тяжелая пневмония. Второе по частоте осложнение - сепсис различной этиологии, включая и грибковый - кандидомикозный сепсис. У больных развиваются гнойники различных локализаций, флегмонозные аппендициты, холециститы, парапроктит, параколит, флегмоны тонкой кишки и желудка. В таки случаях возникают показания к хирургическому вмешательству, которое представляет очень большую сложность на фоне аутоиммунных расстройств. Вследствие аутоиммунной агрессии в организме развивается некротические явления - пролежни, которые могут приводить к кровотечениям. Еще одно характерное проявление септикотоксемии - раневая кахексия. Септикотоксемия длится долго (от 1.5 до 6-8 дней). Ежедневные потери белка составляют от 40 до 60 грамм, это приводит к истощению. Поэтому очень важны такие лечебные мероприятия как иммуномодуляция (подавление патологических, активизация нормальных реакций иммунных), обязательно антибактериальное лечение. Очень важным является питание, необходимо обеспечить организм необходимыми энергетическими и пластическими материалами.

Реконвалесценция наступает сравнительно медленно. Четкой границы не существует. Необходима коррекция всех нарушений возникших в предыдущих стадиях. Эта стадия может продолжаться месяцы, годы, до 60% перенесших травматическую болезнь являются стойкими инвалидами.

Закрытые повреждения конечностей. Известно 7 видов закрытых повреждений:

1. Сотрясение - commotio. Если оно осуществляется не систематически то вреда оно не представляет. При хронических сотрясениях развивается вибрационная болезнь. Естественными амортизаторами сотрясений являются суставы.

2. Ушиб (contusio) - закрытые механические повреждения, возникающие при ударе тупым предметом с относительно малой энергией, без нарушения целости наружных покровов. При ушибе какая-то часть клеток погибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различного характера - петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в виде полости, образуются гематому. Второй признак ушиба - отек является проявлением воспалительной реакции. Больше при ушибе носит неопределенный, разлитой характер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и вследствие кровоизлияния вследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. В качестве первой помощи требуется холод, для того чтобы вызывать спазм сосудов, их закупорку и предотвратить кровоизлияния. Для этого используют хлорэтил, он испаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается при использовании холода и болевое ощущение (действие на специфические рецепторы). Второе лечебное мероприятие - иммобилизация, обездвиживание конечности на срок от нескольких часов до 2 - 3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушиба необходимо исключить все остальные виды повреждений.

Растяжение (distorsio) и разрыв (ruptura). Эти повреждения касаются тканей волокнистого строения - мышц, сухожилий, связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон без нарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнами разрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением. Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четко локализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении не показано. Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомической непрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрыве волокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения, образование гематом. Обнаруживаются гематому при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, который сопровождается мышечной грыжей то есть через этот дефект выпячиваются мышцы. Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер. Функция ткани будет отсутствовать то есть соответствующие движения будут невозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощью которого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизацию в течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия.

Повреждения сухожилий. Наиболее распространены раздавливания и разрывы сухожилий. Острые травматические разрывы сухожилий происходят при внезапном чрезмерном сокращении мышцы или же при непосредственном ударе по натянутому мышечной тягой сухожилию. Разрывы, как правило, происходят в косой плоскости.

Повреждения суставов. Ушибы, разрывы и растяжения связок суставов, вывихи суставов возникают при непосредственном ударе или опосредованно. При ушибах и растяжениях связочного аппарата возможны кровоизлияния в мягкие ткани, околосуставные пространства, связки и в полость суставов (гемартроз).

Растяжения суставных связок. Растяжению подвергаются как внесуставной, так и внутрисуставной связочный аппарат.

Повреждения конечностей. Ушиб кости. При ушибе особенно страдает надкостница (периост). Вследствие разрыва питающих надкостницу сосудов происходит кровоизлияние под нее и образуется под надкостничная (субпериостальная) гематома.

Полные травматические переломы. Причина полных травматических переломов заключается во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целость кости и надкостницы, при этом травмирующая сила может действовать прямо на кость или на оси костного скелета.

Сдавление (compressio). Если конечность подвергается длительному сдавлению развивается особая болезнь, получившая название “миоренальный синдром”. При длительном сдавлении человек в начале ощущается боль, развивается шок, но через 1 - 3 часа боль уменьшается. Как только мы освобождаем конечность шок опять развивается и через несколько суток переходит в состояние острой почечной недостаточности, и в течение 4-5 суток человек умирает обычно от уремии.

Это же явление было описано под названием crush-syndrome или по русский синдром длительного сдавления. У нас синдром был изучен М.И.Кузиным. Кроме того используется термин травматический токсикоз. Существует также синдром позиционного сдавления - он развивается у людей которые длительно находятся в одном и том же положении, не меняя его то есть какие-то части тела сдавливаются своим же телом. Это чаще всего бывает при отравлении алкоголем, наркотиками поэтому при синдроме позиционного сдавления необходимо проводить и антидотную терапию против того фактора, который вызвал бессознательное состояние. 79.9% краш синдрома происходит при сдавлении нижних конечностей, особенно мышц бедра. В результате длительного сдавления мышечной ткани развивается некроз клеток поперечнополосатой мускулатуры, освобождаются такие компоненты как миоглобин, калий, креатин, фосфор. Накапливаются продукты распада белков - олигопептиды, лизосомальные ферменты, биологические активные вещества. В результате разрушение эритроцитов, происходит освобождение гемоглобина, при разрушении тромбоцитов и их склеивания образуются микроглобулы, которые способны проходить по мелким венам. При длительном сдавлении происходит резкий отек дистальнее сдавления, за его счет происходят значительные плазмопотери. В зависимости от длительности различают 4 степени сдавления. При 3-4 степени плазмопотеря может составлять до 40% объема циркулирующей крови. После освобождения мышца теряет 75% фосфора (в АТФ, креатинфосфат), до 70% креатина, до 66% калия, свободные мио - и гемоглобин - все эти компоненты и вызывается синдром сдавления. В первую очередь развивается микротромбоз почек. В результате действия биологически активных веществ наблюдаются спазм клубочковых сосудов и канальцевых сосудов, нарушение фильтрационной функции, и реабсорбционной функции почек. Белок начинает выделяться в мочу (миоглобин, гемоглобин в моче). Формируется ОПН. Кроме того, биологически активные вещества и продукты распада попадают по малому кругу в легкие, развивается отек легких, нарушается синтез сурфактантов сливаются альвеолы. За счет плазмопотери происходит сгущение крови, гематокритное число достигает 60-70%. Вязкая кровь плохо проходит через капилляры, не обеспечивает полноценного газообмена. Поэтому первостепенной мерой является применение средств повышающих реологию (реополиглюкин). В синдроме сдавления выделяют 3 основных периода: